精神医学
１．５７歳の男性。３ヶ月前から食欲低下と不眠が出現した。同時に趣味であった囲碁を楽しめなくなり、仕事の能率も低下してきた。会社を欠勤するようになり，悲観的なことを言うようになったので，家族に伴われ来院した。意識は清明。会話は遅く声も小さい。「皆に迷惑をかけて申し訳ない。死んだほうがましだ。」と訴える。（１０点）
１） この疾患を鑑別するうえで重要でない情報はどれか。
ａ．血中甲状腺ホルモン低値
ｂ．インフルエンザ感染
ｃ．緑内障
ｄ．インターフェロン投与
ｅ．パーキンソン症状
＜解答＞？
＜解説＞授業を担当された先生が異なるようです。器質性・症候性うつ病の話題は神庭先生の講義ではほとんど出なかったと思います。
食欲不振、不眠、意欲の減退、仕事の能率低下、悲観的な発言、遅い会話とくれば真っ先にうつ病を疑いますが、これに器質的な疾患や、薬剤因がないかチェックするのを忘れてないようにしましょう。具体的には、脳血管障害、頭部外傷、全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）、甲状腺機能亢進症、副腎皮質ステロイド投与、インターフェロン投与、悪性腫瘍がうつ症状をもたらすことがあります。
以上から最も疑わしいのは緑内障ですが…はっきりわかりません。
２）この疾患と関連の深い気質・性格類型はどれか。
１． 粘着気質
２． 循環気質
３． メランコリー親和型性格
４． 執着性格
５． 依存性格
ａ．1,2,3 ｂ．1,2,5 ｃ．1,4,5 ｄ．2,3,4 ｅ．3,4,5
＜解答＞ｄ
＜解説＞以下「６月４日、１４日 気分障害」授業プリント・ノート参照。粘着基質はてんかん発作を繰り返すと至るとされた、回りくどくて物事にこだわりやすい気質ですが、てんかん患者でもこのような気質に至る例は少ないことから取りざたされなくなりました。循環気質は数ヶ月単位で軽いうつ状態と躁状態が繰り返される状態。メランコリーと執着気質は同じ様な概念です。
３）この患者にみられる症状とその特徴はどれか。
１． 罪業妄想
２． 精神運動抑制
３． 夕方に症状が悪化
４． 入眠困難
５． 思考途絶
ａ．1,2 ｂ．1,5 ｃ．2,3 ｄ．3,4 ｅ．4,5
＜解答＞ａ
＜解説＞夕方ではなく朝調子が悪く、入眠障害よりも中途覚醒や早朝覚醒が目立ちます。思考は遅くなりますがこれは「思考抑制」といわれ、途絶は統合失調症に比較的特異的です。
４）この患者の治療法として第一に選択されるものはどれか。
１． クロミプラミン（三環系化合物）
２． リチウム
３． ハロペリドール
４． 電撃痙攣療法（電気ショック療法）
５． パロキセチン（ＳＳＲＩ）
ａ．1,2 ｂ．1,5 ｃ．2,3 ｄ．3,4 ｅ．4,5
＜解答＞ｂ
＜解説＞他に四環系抗うつ薬など。副作用の少ないＳＳＲＩの方が好まれる傾向にあるようです。
５）この患者を精神保健指定医が診察した結果、入院治療が必要と判断されたが、患者は｢会社をクビになるので収入が途絶え治療費を支払えない。｣と言って入院治療を拒否した。そのような事実はなく、保護者（妻）は入院治療に同意した。希死念慮はあるが、自傷他害の恐れはない。この患者の入院形態として適切なものはどれか。
ａ．任意入院
ｂ．措置入院
ｃ．医療保護入院
ｄ．応急入院
ｅ．自由入院
＜解答＞ｃ
＜解説＞「５／２０、リエゾン精神医学」授業ノートの「・自殺企図、自殺未遂、希死念慮」という項目を参照。
２．次の用語のうち、2つを選んで説明せよ。（１０点）
ａ．ＤＳＭ−��
ｂ．振戦せん妄
ｃ．投影法
＜解説＞
ａは「６／１１、少年期・青年期精神障害」、ｂは「６／１５、アルコール・薬物関連障害（プリント２枚目）」、ｃは「６／１６、精神保健・法と精神医学（プリント１枚目）」をそれぞれ参照。
＜解答例＞
ａ：ＤＳＭ−�犬蓮嵜巴任氾�計のための精神障害の手引き Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders」の第四版で、1994年にアメリカ精神医学会によって作成された。ＤＳＭ−�犬瞭団Г砲蓮崑深歓巴如廚函崛犧酖�診断」がある。多軸診断とは多くの面から、総合的に患者をとらえる、ということであり、操作的診断とは、診断を誰が行うかにかかわらず、あらかじめ設定された項目のチェックを行えば、同じ診断にたどりつける、ということである。具体的にはＤＳＭ−�犬錬気弔亮瓦�らなる。１．臨床症状に基づく主要診断、２．精神遅滞と人格障害、３．基礎身体疾患の有無、４．心理社会的・環境的要因の有無、５．機能の全体的評定、の５つである。
ｂ：アルコール依存からの後期離脱症状（飲酒中止後１〜３日で出現）としてみられる。振戦と自律神経症状（発汗、発熱）で緩徐に発症し、せん妄を起こす。このせん妄は不安・恐怖の色彩が強く、被害妄想を伴う。小動物幻視や情景的幻視などの特徴的な幻覚が現れ、Liepmann現象や職業せん妄が見られることもある。そのままでも３〜７日で消失するが、対策・治療としては以下のようなものがある。まず暗いと幻覚が起きやすいので、明るい個室に隔離し、事故に注意する。Wernicke脳症やKorsakoff症候群に移行するのを避けるため、輸液と総合ビタミン剤大量投与を行い（特にビタミンＢが重要）、せん妄には少量の向精神薬（ハロペリドール）を使用する。離脱症状自体の治療には、ＧＡＢＡを増強し興奮性を抑える目的でベンゾジアゼピン系の抗不安薬を投与する。
ｃ：曖昧な刺激を与え、「何に見えるか」など自由な回答を引き出すことによって行う人格検査。構造化されておらず、評価は難しいが、質問紙法に比べて人格の深部まで観察することができる。この代表は左右対称なインクの染み（１０枚ある）を１枚ずつ見せ、何を連想したかなどを問う「ロールシャッハテスト」である。このテストは特に深い情報が得られるとされるが、それだけ侵襲性があるということなので、状態の不安定な患者には行うべきでない。他にも、書き出しだけの文章を完成させる「文章完成テスト」などがある。
３．１）精神科治療において｢共同作業の姿勢｣を育成する方法について、授業内容に沿って述べなさい。（５点）
２）上述のことについて、あなた自身の立場から批判的に論じなさい。（５点）
精神療法・作業療法の分野ですが…授業内容が全く違うようですので省略します。
４．下記の文章の空欄にもっとも適切な言葉を下の語群から選び、その記号を解答欄に記入せよ。（１０点）
１）現在のＤＳＭ−�犬砲癸稗達帖檻隠阿砲癲吻 砲梁舅箸�ない。ＤＳＭ−�犬任蓮吻◆法◆吻�）などの分類項目がそれに相当する。
２） 強迫症状を呈する患者においては、通常自分の行動が過度で（�ぁ砲任△襪箸いηЪ韻�ある。
３） 神経症は症状が長期になり、（�ァ砲量簑蠅�大きく関わり、環境因が（�Α砲曚票Ｎ鼎�より困難になり（�А棒鎖昔屠，�より必要になる。
４） 神経症の薬物療法には抗不安薬、（�─砲�主として用いられる。
５） 神経症の薬物療法においては（��）の太枠の上に（��）を使用する。
語群
（ａ）大きい （ｂ）小さい （ｃ）性格 （ｄ）抗精神病薬 （ｅ）支持的
（ｆ）精神療法 （ｇ）身体表現性障害 （ｈ）不安障害 （ｉ）睡眠障害
（ｊ）神経症 （ｋ）精神分裂病 （ｌ）不可欠 （ｍ）不合理 （ｎ）系統的
（ｏ）抗うつ薬 （ｐ）薬物 （ｑ）電気ショック療法 （ｒ）気分 （ｓ）家族療法
＜解答・解説＞ 平成１５年度大問３、「６／７、８ 神経症性障害」
１）�。蝓´■隋´�ｈ ７日のプリント３枚目。
２）�ぃ蹇 。憩�のプリント４枚目、それでもやめることができません。
３）�ィ磧´Γ癲´В遏 。呼�のプリント１枚目。系統的精神療法＝森田療法、精神分析療法、行動療法など。
４）�┌錙 。呼�のプリント３枚目。
５）��ｆ ��ｐ 「薬で治った」と思うと自分で症状を克服する自信がつきません。
６．器質性精神障害を呈することが多い身体疾患及び治療薬をそれぞれ２つずつ挙げなさい。
身体疾患（ ）（ ）
治療薬（ ）（ ）
＜解答・解説＞「５／２１、睡眠障害・器質性精神障害」プリント１枚目。
身体疾患：甲状腺疾患、膠原病（ＳＬＥが多い）、肝疾患（肝性脳症）、（脳腫瘍）
治療薬：ステロイド、インターフェロン、向精神薬、（アルコール）
ステロイドは躁状態になることが多く、インターフェロンはせん妄やうつ状態をもたらすそうです。
アルコールは治療薬ではありませんが、薬剤性の精神疾患では最多です。
７．１）アルツハイマー型痴呆、脳血管性痴呆、ピック病に関して以下より特徴的な臨床症状を２つずつ選びなさい。
アルツハイマー型痴呆（ ･ ）
脳血管性痴呆（ ･ ）
ピック病（ ･ ）
１． 視空間失認 ２．感情失禁 ３．反社会的行為 ４．まだら痴呆 ５．保続 ６．健忘失語
２）アルツハイマー型痴呆、ピック病に関して脳血流シンチグラフィーにて血流低下を示す部位を以下から２つずつ選びなさい。
アルツハイマー型痴呆（ ･ ）
ピック病（ ･ ）
１．前頭葉 ２．側頭葉 ３．頭頂葉 ４．後頭葉
＜解答・解説＞平成１５年度大問５参照
９．以下の文章は精神科を訪れた患者の述べた言葉である。
（はっきり覚えてないが、精神分裂病に関する文章）
様々な精神医学的に特徴のある言葉が認められるが、それらについて以下の設問に答えよ。この患者さんについて連想すること、思うことを以下について記せ。（２０点）
１）上記の患者の状態像、観察される精神医学的症候について述べ、それらについて説明せよ。
２）上記の患者の診断、鑑別診断、そしてその根拠について述べよ。
３）上記の患者の治療について述べよ。
４）上記の患者の薬物療法について、一般的に知るところを述べよ。
＜解答・解説＞平成１５年度大問９を参照。
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精神医学 平成１３年度概説試験
2001.6.26実施
１．1)精神分裂病の陰性症状またはBleuler Eの４Ａ(基本症状)について知ることを示せ。
「５／２８、６／２ 統合失調症」プリント、ノート参照
精神分裂病の陰性症状とは、感情鈍麻、意欲低下、自閉、引きこもりなど、通常見られる感情や意欲などが見られなくなる症状のことで、普通では見られないが精神分裂病で見られる妄想、幻覚、奇異な行動などと対比される。Bleuler Eの４Ａとは、精神分裂病の基本とされた連想弛緩、感情障害、自閉、両価性の４つの症状のことで、陰性症状との相関が大きい。
2)慢性分裂病の治療と社会復帰施設について知ることを示せ。
慢性の分裂病に対しては、維持的薬物療法（症状の悪化を抑える最低量）と、支持的精神療法、家族療法、作業療法などの精神科リハビリテーションを並行して行う。精神科リハビリテーションを行う施設として、援護寮や福祉ホームなどが増えつつあるが、まだまだ不十分であり、今後いっそうの拡充が求められる。
3)情動と気分の違いについて述べよ。
情動が一過性の激しい喜怒哀楽であり、身体・表情の動きを伴うことが多いのに対し、気分は比較的長く持続し、動きは伴わないことが多い。
２．1)次の問題のうち、２問を選択して、解答せよ。
(1)うつ病に関連する病前性格を３つあげて、その特徴を記せ。
循環気質、執着気質、メランコリー親和型。説明は「６／４、１４ 気分障害」ノート参照。
(2)うつ病の代表的な身体症状を少なくとも３つあげて、その特徴を記せ。
意欲減退、睡眠障害、倦怠感。
睡眠障害では、入眠障害よりも中途覚醒や早朝覚醒がよくみられる。
(3)気分安定化薬リチウムの適応とその使用上の留意点を述べよ。
双極性障害に用いられ、躁期、うつ期ともに効果がある。また、間欠期に用いれば再発を抑制する効果もあるとされるが、中毒域と治療域が近接しており、常にリチウムの血中濃度に気を配ることが必要である。
(4)アルコール離脱症状のうち、幻覚や意識障害を伴うものを何と呼ぶか。名称を答えて、その特徴を記せ。
振戦せん妄…特徴的な幻視（小動物幻視、情景的幻視）が見られ、不安・焦燥の要素が強い。詳細はプリントとノート参照。（「６／１５、アルコール・薬物関連障害」プリント２枚目。）
３．境界例について、講義内容を中心に知るところを記せ。
境界型人格障害とは、神経症と精神病の境界線ととらえられた。この障害は女性に多く、不安定な感情を特徴とし、特定の人物に対して強い依存心を抱く。しかし行動も予想がつかないために対人関係は不安定で、失望と怒りに駆られた自傷行為もよくみられる。高率に大うつ病を併発するのも特徴である。
４．下記の文章の空欄にもっとも適切な言葉を下の語群から選び、その記号を解答欄に記入せよ。
1)現在のDSMによる診断基準には神経症という用語はなく、(１)という用語に変わっており、その中には(２)、(３)などがある。
2)神経症治療の目標は、症状の改善、(４)の改善と(５)を高めることにある。
3)抗不安薬の代表的なものに(６)の化合物がある。
4)神経症の治療は、症状が長期になり、(７)の問題が大きく関わり、環境因が(８)程困難になる。
5)精神分析療法の基本方法は(９)で、森田療法では、(１０)と作業である。
語群
(a)ブチロフェノン系 (b)家族 (c)自由連鎖法 (d)作業療法 (e)知的能力 (f)身体感覚 (g)適応不全 (h)強迫性障害 (i)絶対臥褥 (j)神経症性障害 (k)気分 (l)自由連想法 (m)大きい (n)転換性障害 (o)ベンゾジアゼピン系 (p)適応力 (q)あるがまま (r)性格 (p)学習療法 (t)小さい (u)素質 (v)不安性障害
「６／７、８ 神経症性障害」
１：ｊ ２：ｈ ３：ｖ ４：ｇ ５：ｐ
６：ｏ ７：ｒ ８：ｔ ９：ｌ １０：ｉ
５．1)てんかん（てんかん症候群）の国際分類及び，てんかん発作の国際分類（発作型分類）について各々別々に説明せよ。
「５／２１、睡眠障害・器質性精神障害」プリント・ノート参照。
てんかん症候群の分類（プリント６枚目）：部分てんかん、全般てんかん、どちらか決定できないてんかん、特殊症候群に大別される。このうち部分・全般てんかんはそれぞれ特発性、症候性、潜因性がある。
てんかん発作の分類（プリント７枚目）：部分発作、全般発作に大別される。部分発作には単純部分発作、複雑部分発作、二次性全般化部分発作があり、全般発作には欠神発作、ミオクロニー発作、強直発作、間代発作などがある。
2)次について各々述べよ。(各3点)
(1)てんかん発作重積状態(status epilepticus)及びその治療について
３０分以上に渡って持続するてんかん発作のこと。脳浮腫、低酸素血症、高乳酸血症などにより中枢神経系にダメージを受けるおそれがある。痙攣発作重積状態、非痙攣発作重積状態、単純部分発作重積状態の３つに分けられる。治療には即効性のジアゼパムと、やや後から効いてくるフェニトインを静注する。
(2)ナルコレプシー
遺伝性の疾患で、覚醒、ＮＲＥＭ睡眠、ＲＥＭ睡眠を統合する脳の機能異常。詳細はノート参照。
(3)せん妄(delirium)
ノート参照。
６．アルツハイマー病、ピック病、脳血管性痴呆に関して，
1)以下の症状はいずれの疾患に特徴的か，分類せよ。
1.視空間失認 2.感情失禁 3.健忘失語 4.まだら痴呆 5.構成失行 6.錯語
7.滞続言語 8.健忘失語 9.人格変化
（類）１５年度概説大問５、１４年度概説大問７、１３年度概説大問６ 解説は１５年度参照。
アルツハイマー病…１、５
ピック病…３、６、７、８、９
脳血管性痴呆…２、４
2)頭部CT又はMRI所見の特徴を記せ。
アルツハイマー病…大脳の全般的萎縮、シルビウス裂や脳室の拡大所見。
ピック病…前頭葉または側頭葉の萎縮。
脳血管性痴呆…病型により様々な変化をきたす。前頭葉皮質下、側脳室周囲白質など。
3)SPECT(脳血流)又はPET(脳代謝)所見の特徴を記せ。
アルツハイマー病…初期には頭頂・側頭葉の血流や代謝が低下し、やがて前頭葉に広がる。
ピック病…前頭葉または側頭葉の血流・代謝の低下。
脳血管性痴呆…？
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