内分泌 / H17

平成17年度　「内分泌・代謝」　概説試験

※※ 1枚目 : 総論 柳瀬先生 ※※

1. ステロイドホルモンの作用の仕方を簡潔に説明しなさい。(100字以内）

【解答】 細胞質あるいは核内に存在するステロイドホルモンレセプターと結合して複合体を形成し、核に移行して、標的遺伝子の特異的配列に結合し転写を促進することにより、標的遺伝子の情報発現を惹起する。(92字)

★「細胞内レセプター」と「転写制御」がポイント。

2. フィードバック機構について具体的な例をあげて説明しなさい。

【解答】 視床下部からCRHが分泌されると、脳下垂体でACTH分泌が促進され、さらにACTHの作用で副腎からのコルチゾール分泌が促進される。コルチゾールの血中濃度が高いと、CRH・ACTHの分泌は抑制され、低ければ逆に分泌が促進されて、コルチゾールの血中濃度は調節される。このように下位のホルモンの血中濃度によって上位ホルモンの分泌を制御し、ホルモンバランスを保つ機構をフィードバック調節という。

　★ 他にも甲状腺ホルモンや性ホルモンでもフィードバック調節が働く。

3. 副腎原発性の慢性副腎皮質機能不全症における検査所見（一般所見、内分泌所見とも）をあげなさい。羅列で結構です。

【解答】 一般所見：低血糖、低Na、高K、相対的リンパ球増多、好酸球増多

内分泌所見：1. 血中コルチゾール・尿中17-OHCS低値

2. 血中アルドステロン低値。アンジオテンシン負荷試験に無反応

3. 血中DHEA-S・尿中17-KS低値

4. 血中ACTH高値。迅速ACTHテスト、ACTH連続筋注試験に無反応〜低反応

　★ Addison病と呼ばれ、副腎皮質ホルモン分泌低下とそれに伴うACTH分泌増加により種々の症状が現れる――色素沈着に加え、易疲労感、脱力感、体重減少、体重増加不良、悪心・嘔吐、食欲不振、低血圧、低血糖症状、月経異常、腋毛・恥毛脱落、耐寒性低下、精神異常などである。治療はホルモン代償療法が原則。

4. 次の2つの群で関連のある組み合わせを選べ

A. 先天性副腎過形成 B. クッシング症候群 C. 睾丸性女性化症候群

D. 色素沈着 E. 原発性アルドステロン症 F. 分娩時の大出血

a. 副腎結核 b. T波平定化 c. バッファローハンプ

d. アンドロゲン不応症　　 e. 性早熟　　 f. 汎下垂体機能不全

【解答】(A)-(e)：先天性副腎過形成は、ステロイドホルモン合成経路の酵素欠損が原因であり、特にコルチゾールとアルドステロン産生の酵素である21水酸化酵素(P450c21)の欠損が多い。コルチゾール産生が低下するとフィードバック調節によりACTHが上昇し、その結果阻害されていない副腎アンドロゲンの産生が促進される。これにより女性では男性化、男性では性早熟が起こる。

(B)-(c)：Bufferlo humpはCushing症候群で有名な症状の一つ。

(C)-(d)：アンドロゲン不応症にはアンドロゲン受容体異常症や5α-reductase欠損症があり、前者の表現型のうち、完全欠損型を睾丸性女性化症候群と呼ぶ。

(D)-(a)：副腎結核 → 副腎不全や副腎機能低下 → ACTH↑ → 色素沈着

(E)-(b)：原発性アルドステロン症 → 低K血症 → T波↓・U波↑

(F)-(f)：分娩時の大出血 → 下垂体の動脈攣縮 → 血行不良による下垂体壊死(妊娠中は下垂体が増大しているため起こりやすい)。これをSheehan症候群と呼ぶ。

※※ 2 : 副腎・性腺? ○×問題 ※※

(5) 胎生期に副腎アンドロゲンの21-hydroxylase欠損症は女児の男性仮性半陰陽の原因のひとつである。

【解答】(5)×:男性仮性半陰陽は、遺伝的には男性だが外性器が女性となるもので、男児である。

※※ 5 : 糖尿病 - 半分ぐらいは2004年概説と同じ ※※

2. 以下の文章について正しいものには○、誤っているものには×を(　)にいれよ

1.(　 )クッシング症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫では糖尿病の合併が多い

2.(　 )α-グルコシダーゼ阻害薬投与中の低血糖の場合はグルコースを投与する

3.(　 )ビグアナイド薬は膵β細胞からのインスリン分泌促進作用が主たる作用である

4.(　 )妊婦には催奇形性や巨大児の可能性があるインスリンは極力使われない

5.(　 )網膜症の進展を阻止するために単純網膜症の段階から積極的に光凝固療法を行う

6.(　 )糖尿病腎症が発症した場合、腎血流を増加させるため血圧は以前より高めにコントロールする

7.(　 )糖尿病性動眼神経麻痺は片側性に発症し、3〜4ヶ月で自然治癒することが多い

8.(　 )グリコアルブミンは2〜3週間の平均血糖を反映する

【解答】

1.○:原発性アルドステロン症は低K血症によってインスリン分泌不全を起こすため。褐色細胞腫はβ2受容体刺激によって血糖値が上昇するため。

2.○:α-glucosidaseは二糖類を単糖類に分解する酵素。そのため、α-glucosidase阻害薬使用中の低血糖に対しては、単糖類を投与しないと血糖は上がりにくい。

3.×:肝での糖新生抑制が主。インスリン分泌促進はSU薬など。

4.×:糖尿病合併妊婦はインスリンの適応。経口血糖降下薬は催奇形性のため×。

5.×:単純網膜症は可逆性変化であり、血糖、血圧管理により前増殖網膜症への移行を阻止または遅らせることが可能。前増殖網膜症では失明予防の観点から光凝固療法を行うことで、網膜症の進行を遅らせることができる。

6.×:低めにする。腎血流増加は腎への負荷となり、腎症の進行を早める。

7.○:単神経障害あるいは多発単神経障害の一つとして動眼神経麻痺が起こることがあり、通常は特別な治療なしに3ヶ月以内に完全に回復する。

8.○:他の指標として、HbA1cは1〜2ヶ月、1,5AGは2〜3日の平均血糖を反映。

※※ 8 : 甲状腺(岡村建) – 大体例年通り。2003年概説、2004年概説を参考に。 ※※

次の（　　）の中に最も適切と考えられる語句を記入して下さい。

甲状腺疾患があるかどうかについて、最も簡便・有用で経済的な見つけ方は( 1 )である。甲状腺疾患はA( 2 )・B( 3 )・C( 4 )の三つの視点から考える必要がある。

Aの視点から考えるとき、TSHと遊離T4の値がともに低い場合は( 5 )が疑われ、TSHと遊離T4の値がともに高い場合は( 6 )や( 7 )が疑われる。

Bの視点からは( 8 )( 9 )( 10 )を測定するとよい。

Cの視点からは( 11 )と細胞診の検査が有用で、後者ですりガラス状の核、核内封入体、核のしわなどの所見がみられれば( 12 )が考えられる。

Thyrotoxicosis without hyperthyroidismと呼ばれる病態の中で最も頻度が多いのは( 13 )であり、頚部に著明な圧痛を認めれば( 14 )を考える。バセドウ病との鑑別には血中の( 15 )の測定が有用であり、確定診断には( 16 )を測定する。バセドウ病のとき、一般生化学検査成績では、( 17 )が異常低値、( 18 )が異常高値であることがきっかけでみつかることもある。心電図では( 19 )などの不整脈がみられることがある。

甲状腺ホルモン合成には4個の( 20 )が必要であり、それが欠乏した地域に生まれた子どもたちは( 21 )を来たす危険がある。

バセドウ病の治療法としては抗甲状腺剤・手術・( 22 )の三つがあり、抗甲状腺剤の最も怖い副作用は( 23 )である。

甲状腺ホルモンの不足したオタマジャクシは( 24 )ができない。

【解答】(1)触診　 　(2)機能　　 (3)免疫　 　(4)形態　 　(5)下垂体機能不全 (6)(7)TSH産性腫瘍、

甲状腺ホルモン不応症 (8)(9)(10)抗TSH受容体抗体・抗Tg抗体・抗TPO抗体

(11)超音波　 　(12)甲状腺乳頭癌　 　(13)無痛性甲状腺炎　 　(14)亜急性甲状腺炎

(15)抗TSH受容体抗体　　(16)甲状腺ヨード摂取率 (17)血中総コレステロール

(18)血中ALP     (19)心房細動　    (20)無機ヨード　 　 (21)地方性甲状腺腫

(22)アイソトープ療法 (23)無顆粒球症　　 (24)変態

★ Thyrotoxicosis without hyperthyroidism=甲状腺の機能亢進を伴わないが甲状腺ホルモンが過剰になるもの。ただのThyrotoxicosisなら一番多いのはBasedow病。

※※ 9 : 甲状腺・副甲状腺疾患の外科治療(小島雅之) – こちらも2003年概説、2004年概説参照 ※※

1) 甲状腺悪性腫瘍について正しいものを選びなさい。

1. 乳頭癌は最も頻度が高く予後の悪い甲状腺悪性腫瘍である。

2. 細胞診にて濾胞癌は診断が困難で、乳頭癌は確診率が高い。

3. 乳頭癌は血行性転移を起こしやすく、浸潤型濾胞癌はリンパ節転移が多い。

4. 遠隔転移のある濾胞癌は甲状腺全摘後アイソトープ治療を行う。

A. 2　 　B. 3,4　 　C. 1,3,4　 　D. 1-4のすべて

【解答】???

1.×:頻度が高くて(80%)予後良好(10生率97%)。予後不良は未分化癌。

  2.○:乳頭癌は90%以上診断がつくが、濾胞癌は濾胞腺腫との鑑別が困難。

  3.×:乳頭癌→リンパ行性、濾胞癌→血行性

  4.○:全摘しないと、投与する131Iが残った甲状腺に集積して効果が低減する。

2) 副甲状腺機能亢進症の外科治療について正しいものを選びなさい。

1. 症状がなければ手術適応となることは少ない。

2. 多発内分泌腺腫症を考慮する必要がある。

3. 原発性では治療法は手術しかない.

4. 原発性では全摘と一腺の自家移植、二次性では腫大腺切除を行う。

A. 1 　　B. 1,2　　 C. 2,3　 　D. 1,4　 　E. 1-4の全て

【解答】C 2.○, 3.○

1.×: 症状なしでも、血清Caの上昇、腎機能低下、骨塩量減少などがあれば適応。

4.×: 原発性-腺腫(通常は1腺腫大):腫大腺切除

原発性-過形成(4腺腫大):3+1/2腺摘出or全摘+1腺自家移植

原発性-癌:原発巣+甲状腺葉切除、リンパ節郭清

二次性(続発性):全摘+1腺自家移植

※※ 10 : 肥満 – この分野の○×形式の問題は2005年卒試、2004年概説、2003年卒試にある ※※

1.正しいものに○、間違ったものに×をつけなさい。

3. Ｉ型高脂血症の治療の中心は食事中の脂肪制限である。

【解答】3.○:Ｉ型はLPLの欠損によりChylomicron(CM)が分解されない病態。CMは食事中の脂肪が供給源であるため、治療は脂肪摂取制限が中心となる。

※※ 11 : タンパク質・アミノ酸 – 概説では毎年出題されている問題 ※※

以下に示す免疫電気泳導により検出される血清タンパク異常症のうちネフローゼ、肝硬変、多発性骨髄腫でみられる電気泳導は(a)(b)(c)(d)(e)のうちどれですか？

【解答】ネフローゼ…(a) 肝硬変…(b) 多発性骨髄腫…(d)

 ★ 蛋白分画のパターンには以下のようなものがある。数値ではなく形が重要。

(a) 蛋白漏出型 … ネフローゼ症候群 → Alb↓↓

(b) 肝硬変型 … 肝硬変症 → β-γlinking(γ↑、特にIgM・IgA↑による)

(c) 慢性炎症型 … 慢性感染症、悪性腫瘍、膠原病 → Alb以外全体的に上がる。

(c’) 急性炎症・ストレス型 … 急性感染症、外傷、心筋梗塞 → αが少し↑

(d) M蛋白血症型 … MM、マクログロブリン血症、本態性M蛋白血症 → Mピーク

(e) γ分画欠乏型 … 無γグロブリン血症 → γ↓↓

※※ 12 : 尿酸・ビタミン – 問題は毎年変わっている感じ ※※

A. プリン体とピリミジン体についての記載で正しいものの組み合わせを選びなさい。

1. プリン、ピリミジン体は核酸の構成成分として遺伝情報を伝達する媒体である。プリン体は6員環を、ピリミジン体は5員環と6員環を有している。

2. DNA、RNAを作り出す原料となるリボヌクレオチドは、プリン体合成系では種々のアミノ酸から作り出されるde novo合成とすでに合成され、代謝された産物から再利用を図るsalvage合成系から供給される。

3. アデニン、グアニンはピリミジン体である。

4. カフェインは体を直接興奮させるのではなく、アデノシンの受容体に結合して、アデノシンの作用を阻害して興奮作用を惹起する。

(a)1,2 　　(b)3,4　 　(c)1,3　 　(d)2,4　 　(e)4のみ

【解答】(d) 1.×:プリン体が5員環と6員環、ピリミジン体が6員環のみ。

2.○ 3.×:A, Gはプリン体。C, Tはピリミジン体。

4.○:カフェインもまたプリン骨格を持ち、アデノシンと類似の構造を持つ。

B. 核酸の代謝異常についての記載で正しいものの組み合わせを選びなさい。

1. ピリミジン代謝異常症であるUMP合成酵素欠損症では、オロット酸が代謝されずに蓄積し、オロット酸尿症を呈する。

2. de novo合成系の酵素であるhypoxantine phosphoribosyl transferase(HPRT)欠損症では、高尿酸血症、中枢神経症状を呈する。

3. hypoxantine phosphoribosyl transferase(HPRT)欠損症は、Lesch-Nyhan症候群とよばれ、常染色体劣性遺伝であり、近親婚のある家系に認められることが多い。

4. アデノシンからイノシンへの反応を媒介する酵素adenosine deaminase欠損症では、細胞性免疫の低下は著明であるが、液性免疫の低下は見られない。

(a)1,2　 　(b)3,4　 　(c)1,3　 　(d)2,4　 　(e)4のみ

【解答】???

1.○:オロチン酸(オロト酸)はピリミジン合成系の中間体である。常染色体劣性遺伝(あるいは伴性劣性遺伝)形式をとるオロチン酸尿症は、ウリジン一リン酸(UMP)合成酵素(orotate phosphoribosyl transferase, OMP decarboxyraseなど)の欠損のためオロチン酸が蓄積することにより生じる。

2.×:HGPRT(HPRT)はヒポキサンチンとグアニンを再利用してIMP、GMPを作る、salvage合成系の酵素である。

3.×:伴性劣性遺伝で、高尿酸血症、精神発達遅延、自傷行為などが現れる。

4.×:アデノシンの蓄積が起こるために、特にT細胞、B細胞、NK細胞が減少し、そのため細胞性免疫、液性免疫ともに低下する、複合免疫不全である。

C. 高尿酸血症についての記載で正しいものの組み合わせを選びなさい。

1. 痛風は、関節リウマチが女性に多いのに比して、中年以降の男性、女性に同じくらいの頻度で見られる。

2. 急性痛風性関節炎は、第一足趾基関節に疼痛、発赤、腫脹することが最も多く、大部分が両側性である。

3. 痛風結節は、耳介部軟骨に好発し、ピロリン酸カルシウムの結晶を含んでいる。

4. 産生過剰型の高尿酸血症に対して、排泄促進薬であるベンズブロマロンを用いると、尿中に尿酸が多量に排泄されて、尿酸結石が出来やすい。

(a)1,2 　　(b)3,4　 　(c)1,3　　 (d)2,4　 　(e)4のみ

【解答】(e) 1.×:95%以上が男性で、美食家やアルコール過飲者に多い。若年化も進んでいる。

2.×:通常片側性。 3.×:痛風は尿酸Na。ピロリン酸Caは偽痛風。

4.○:産生過剰型や既に結石がある人、また腎機能低下例(効果↓)には通常用いない。

D. 核酸の代謝異常についての記載で正しいものの組み合わせを選びなさい。

1. 痛風患者の20%に尿路結石症を認め、結石成分は大部分が尿酸であり、カルシウム結石は少ないのが特徴である。

2. コルヒチンは、発作後にはほとんど効果がない。前兆があったときに服用すると予防効果があるとされている。

3. 痛風発作時は、高尿酸血症の改善無くして発作消失は難しいので、尿酸合成阻害剤アロプリノールや尿酸排泄促進剤ベンズブロマロンを用いて、尿酸値を下げることが必要である。

4. 高尿酸血症はメタボリック・シンドロームに大きく関わっているが、尿酸値を下げることにより動脈硬化疾患のリスクを下げ得ることは実証されていない。

(a)1,2 　　(b)3,4　 　(c)1,3　 　(d)2,4　 　(e)4のみ

【解答】d?

1.×?:結石は10-25%に合併し、一般人の1000倍以上の発生率。結石成分の約半分が尿酸で、尿酸結晶を核にしてCa結石も作られやすくなるらしい。

2.○:発作前ならコルヒチンで予防。発作時はNSAIDsやステロイドで炎症を抑える。

3.×:急激な尿酸値の変動は発作を悪化させるとされ、禁忌である。

4.○?:動脈硬化の独立した危険因子なのかもまだはっきりしていない?

※※ 16 : 整形外科 ※※

1. 骨粗鬆症のリスクファクターとして適切でないものを選べ

a.高齢　 　b.肥満　 　c.多量の飲酒　　 d.多量の喫煙　　 e.過度のコーヒー

【解答】b 「やせ」がリスクファクターとなるのは骨粗鬆症くらい、らしい。

2. 骨折の好発部位を選べ(3つ）

a.上腕骨骨幹部　 b.上腕骨近位部　 c.橈骨遠位部 　d.大腿骨近位部 　e.大腿骨遠位部

【解答】b,c,d 脊椎圧迫骨折を加えた4ヶ所が、転倒時の骨折で多い。

※※ 乳腺 – keywordのみ復元されていたので、その単語を含む問題を過去問から引用 ※※

1) 乳癌に関して下記の記述の中で、正しいものを選びなさい

1. 乳腺症と乳癌は超音波検査でほとんど鑑別できる。

2. マンモグラフィーで粗大石灰化は乳癌の確定的所見である。

3. 触診上、腫瘤の境界は比較的明瞭である。

4. 乳癌は良悪境界病変が多いので、診断確定には多くの場合腫瘤生検が必要である。

5. 皮膚が陥凹するDelleは皮膚浸潤の所見である。

(a)1,2,3 (b)1,2,4 (c)1,2,5 (d)1,3,4 (e)1,3,5

(f)1,4,5 (g)2,3,4 (h)2,3,5 (i)2,4,5 (j)3,4,5

【解答】(keywordをもとに過去問から引用したため、答えがない可能性あり。要確認)

1.○?:過去問より。しかし乳腺症は多彩な形態をとるため、時に鑑別が困難、とも。

2.×:乳癌ではMammographyで形状不整な腫瘤陰影、微細石灰化像、辺縁の放射状陰影が見られる。

3.○?:文献によってまちまち。レジュメでは○。 4.×?:03概説では×。合っているかは不明。

5.×:Cooper靱帯への浸潤。皮膚浸潤の所見は橙皮様皮膚peau’d orangeや豚皮様皮膚pig skin。

2) 乳癌(特に硬癌)の超音波所見として、正しいものを選びなさい

1. 縦横比が1以上となる。 2. 内部エコーは不均一である。

3. 点状の高輝度エコーが認められることが多い。

4. 腫瘤エコーは低エコーとなり後方エコーは増強する。

5. 境界エコーは帯状を呈する。

(a)1,2,3 (b)1,2,4 (c)1,2,5 (d)1,3,4 (e)1,3,5

(f)1,4,5 (g)2,3,4 (h)2,3,5 (i)2,4,5 (j)3,4,5

【解答】h 1.×:≧0.7で悪性を示唆し、硬癌では1以上が多いが必ずではない。

2.○, 3.○, 4.×, 5.○:良性悪性のエコー所見の違いは以下の通り

★ 良性:境界明瞭、平滑、内部均一、後方エコー増強、外側陰影(+)

  悪性:境界不整・形状不整の低エコーの腫瘤像で、内部不均一、石灰化による高輝度エコー、粗雑・帯状の境界エコー、後方エコー減弱

※※ 尿酸・ビタミン? – こちらもよくわからなかったので適当に復元 ※※

次のうち正しい組み合わせはどれか。

(1) ピリドキシン ― 禁酒 (2) 葉酸 ― 末梢神経障害

(3) ナイアシン ― シリングテスト (4) ビタミンB2 ― 結膜炎

(5) ビタミンA ― 骨粗鬆症

a. (1)(2)(4)　 　b. (1)(4)(5) 　　c. (1)(2)(5) 　　d. (2)(3)(5)　 　e. (2)(3)(4)

【解答】b?

1.○?:Vit.B6(pyridoxine)はアミノ酸代謝に関与。抗結核薬INHやアルコール中毒で欠乏し、動脈硬化や口内炎、貧血、末梢神経炎などが出現する。

2.×:葉酸欠乏では巨赤芽球性貧血が有名。神経症状は通常出ない。

3.×:niacinはVit.B3と呼ばれ、NAD・NADPの原料となる。欠乏するとペラグラ(dermatitis、diarrhea、dementia)を起こす。 Schilling testはVitB12吸収試験。

4.○:Vit.B2(riboflavin)は皮膚粘膜の機能維持に重要。欠乏で口角炎、結膜炎など。

5.○?:Vit.Aの欠乏症は視覚が主(夜盲症、角膜乾燥症など)。過剰になると骨粗鬆症を起こすらしい。でも骨粗鬆症といえばVit.Dの方が有名。