侵襲/記述 - zephy

術前評価(麻酔前評価)の要点を記せ。 †

(答) 周術期管理の最終目標は患者のQOLを損なうことなく「安全かつ高度で誰もが納得できる医療」を提供することであり、その第一歩となるのが術前評価である。
(1)患者の評価
(2)侵襲の評価：手術部位や難易度・麻酔による循環抑制など
(3)人的ならびに物的環境の評価：担当麻酔医の能力とその支援体制・感染防止・麻酔器をはじめとする使用器材の安全対策など　に分けて考えることができる。患者生体はもとより、手術を取り巻く環境全てが最良に準備された状態で周術期医療が行われなければならないということである。

脊髄くも膜下麻酔(脊椎麻酔)について、以下の各問に答えよ。 †

1)穿刺針が皮膚からくも膜下腔に到達する組織を図示せよ。
2)適応、禁忌、合併症について記せ。

１）皮膚→皮下組織→棘上靭帯→棘間靭帯→横靭帯→硬膜外腔→硬膜→(硬膜下腔)→くも膜→くも膜下腔
２）・適応：主に下腹部以下（会陰部、下肢など）の手術。
・禁忌　：１）出血性素因
２）感染症（穿刺部位の感染、敗血症など）
３）脳圧亢進、潜在性二分脊椎症などの脳脊髄疾患
４）協力を得られない場合（小児、脊椎麻酔や硬膜外麻酔を拒否する場合）
５）解剖学的に穿刺困難な場合（脊椎手術の既往がある場合など）

・合併症：１）循環抑制（低血圧、徐脈、迷走神経反射、心停止など）
２）呼吸抑制（呼吸筋麻痺、中枢神経作用薬の併用、全脊麻など）
３）神経系の合併症（脊髄損傷、post-dural puncture、頭痛、脳神経麻痺、髄膜刺激症状、髄膜炎、場尾症候群、尿閉）
４）局所麻酔薬中毒

麻酔の安全を確保するために必要なモニターを列記し簡潔に説明せよ。 †

・パルスオキシメータ：動脈血を反映する拍動性の吸光変化のみを取り出すことにより、動脈血の酸素飽和度を測定する。
・カプノグラム：患者の呼気中の二酸化炭素濃度を測定する。
・心電図モニター：心臓の電気運動を波形で表示する。
その他に、血圧、体温、場合によっては脳波や筋弛緩モニターなどを用いる。

局所麻酔の方法を3つ以上挙げ、その適応と合併症について記せ。 †

○ 表面麻酔：粘膜または皮膚表面に局所麻酔薬の噴霧ないし塗布によりその局所の無痛を得る麻酔法。
　<適応> 気管挿管、気管支鏡検査、内視鏡検査、尿道カテーテルや鼻内カテーテル挿入時など。
○ 局所浸潤麻酔：手術部位を含む周囲組織に局所麻酔薬を注入して末梢神経をブロックする麻酔法。
　<適応> 体表面の小手術や硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔時の穿刺部位の麻酔や、伝達麻酔が不十分な時。
　<合併症> 術野が広がったりすると局所麻酔薬の使用量が多くなり、局所麻酔薬中毒が起こりやすい。
○ 伝達麻酔：末梢神経(叢)特定の部位に局所麻酔薬を注入し、その部位より末梢部の無痛を得る麻酔法。

合併症> 循環抑制、呼吸抑制、神経系の合併症、局所麻酔薬中毒など。
・脊髄くも膜下麻酔
　<適応> 主に下腹部以下(会陰部、下肢など)の手術に用いる。
・硬膜外麻酔
　<適応> 分節麻酔が可能なことから、脊髄神経支配領域の手術に用いる。
・神経ブロック
　<適応> 悪性腫瘍による疼痛や神経痛、カウザルギー、幻肢痛など様々。
○ 静脈内局所麻酔：ターニケットを用いて駆血を施行し、その末梢の静脈内に局所麻酔薬を注入し駆血帯より末梢側の無痛を得る麻酔法。
　<適応> 四肢の手術において行う。
　<合併症> 局所麻酔中毒。

全身麻酔の手順について述べよ。 ( キーワード : 術前評価、モニタリング、麻酔の導入と維持、呼吸・循環・体液・代謝管理、覚醒と抜管、術後管理〉 †

全身麻酔下で行う手術の前には必ず病歴、診察所見、検査データなどを総合して患者の予備能、手術ならびに麻酔に伴う侵襲の大きさを検討する術前評価を行う。
術場ではまず十分な酸素化を行ってから静脈麻酔薬（プロポフォール、バルビタール等）を用いて麻酔の導入(rapid induction)を行う。そして筋弛緩薬（ベクロニウム、パンクロニウム等）投与後に挿管を行い、人工呼吸へと移行させる。その後は吸入麻酔（亜酸化窒素、イソフルレン等）による麻酔の維持を行う。
術中は術野からの主観的観察や各種モニター機器を通して患者の生体情報を常時モニタリングし、呼吸・循環・体液・代謝管理をする必要がある。
術後は酸素による十分な換気を行い、抗筋弛緩薬である抗コリンエステラーゼ薬やアトロピンを投与して覚醒させ、十分に自発呼吸が行えていることを確認したのち抜管する。
ICU、観察室へ搬入後は術後管理としてvital sign、脳波、SpO2、動脈血ガス分析、電解質などをモニタリングし、引き続き呼吸、循環、体液、代謝の管理を行う。

区域麻酔のうち硬膜外麻酔または脊髄くも膜下麻酔のいずれか一つを選び、その適応、禁忌、合併症について述べよ。 †

脊髄くも膜下麻酔:
（適応）全身麻酔を避けたい時。一般に下腹部、会陰部、下肢の手術に適応がある。
他に肝・腎機能低下、アルコール中毒、代謝性疾患、気道確保の困難な場合、経膣分娩、帝王切開、full stomach、意識を保つ必要があるとき。
（禁忌）絶対禁忌:重症ショック、穿刺部位の炎症、脊髄の感染症、中枢神経障害、重症心不全、出血性素因、解剖学的に穿刺困難な場合（体位が無理とか）
相対禁忌：乳児や精神病患者（協力が得られない）、高齢者、脊柱の高度変形、長時間の手術、脊椎麻酔を拒否された場合
（合併症）循環抑制（低血圧、徐脈、迷走神経反射、心停止など）
呼吸抑制（呼吸筋麻痺、中枢神経作用薬の併用、全脊麻）
神経系の合併症(脊髄損傷、低髄液圧性頭痛、脳神経麻痺、髄膜刺激症状、髄膜炎、馬尾症候群、尿閉)
硬膜外麻酔：
（適応）顔面、頭部を除くすべての部位の手術に用いられる。全身麻酔の補助として脊椎麻酔では困難な部位（頚部、胸部、上肢など）、脊椎麻酔による術後合併症を避ける場合などに適応。
留置チューブで長期留置可能なためペインクリニックでも用いられる。
（禁忌）脊椎麻酔と同じ。
穿刺針が太いため出血性素因のある患者では硬膜外血腫を起こしやすいので注意。
（合併症）脊椎麻酔と同じ。
とくに、全脊椎麻酔（すべての脊髄神経とそれより上位の中枢がブロックされる）、局所麻酔薬中毒（脊椎麻酔に比べて薬液量が多く、硬膜外腔は血管が豊富なことから中毒が起こりやすい環境）、硬膜外膿瘍などがみられる。^

麻酔の基本理念を説明せよ †

通常は「平常範囲」内に抑えられている生体反応が、手術などの侵襲により振幅を広げる。「許容範囲」をこえることは死を意味する。麻酔とは、振幅を許容範囲内に抑えることで生体のホメオスタシスを保つことを目的とする。
(この図に限っていえば上記の内容で概ね正しいと思うのですが、「鎮痛・鎮静・筋弛緩・有害な反射の除去」ということも書いた方がいいのかもしれません)

硬膜外併用脊椎麻酔の適応、禁忌、合併症とその予防について述べよ。 †

適応：下腹部以外の手術
禁忌：1)出血性素因のある患者…硬膜外血腫を来たしやすいため
　　　2)重症ショック、低血圧…末梢血管拡張により血圧が下がるため
　　　3)感染症…穿刺部位の感染、敗血症など
　　　4)脳圧亢進、潜在性二分脊椎症などの脳脊椎疾患…硬膜を破ってしまう可能性
　　　5)重症心不全
　　　6)局所麻酔薬アレルギー
　　　7)解剖学的に穿刺困難な場合
合併症とその予防：1)全脊椎麻酔…症状が現れたら、呼吸・循環の維持等の適切な処置をとれば予後良好。
　　　2)局所麻酔薬中毒…中枢の刺激症状や痙攣に対しては、それぞれバルビツレート（中枢刺激の抑制）、スキサメトニウム（痙攣）、ジアゼパムを前投与する。
　　　3)血圧低下…①輸液　②末梢血管収縮薬の投与　③Trendelenburg体位　④100％O2の投与　⑤以上で効果ない時はドパミンの持続投与

モルヒネが効かない癌性疼痛の治療法について述べよ。 †

○神経ブロック　・腹腔神経叢アルコールブロック
　・持続硬膜外ブロック　0.5％ブピバカイン0.5～1.0ml/hr
　・くも膜下腔フェノールブロック　半永久的除痛効果
○薬物　・抗痙攣薬（カルバマゼピンなど）：発作性の刺す痛みや電撃痛に対し　副作用：眠気
　・ステロイド（ベタメタゾンなど）：骨転移・神経圧迫の痛み、食欲不振・悪心・嘔吐改善　副作用：不眠
　・抗うつ薬（アミノトリプチン、イミプラミンなど）：神経因性疼痛に対し　副作用：口渇
　・抗不整脈薬（リドカインなど）：神経因性疼痛に対し
　・ケタミン：NMDA受容体のアンタゴニスト。呼吸抑制弱い。　　副作用：悪夢
○電気刺激　・レーザー
○全人的な痛みの理解　心理・家族療法

Preemptive Analgesia（先行鎮痛）について述べよ。 †

痛みが記憶されることが判明して以来、術後痛など必ず生じる痛みに対しては痛みが生じてからではなく、痛み刺激が中枢神経系に入力される前から鎮痛する方法が試みられるようになった。局所麻酔薬による伝達麻酔や硬膜外麻酔を十分に効かせることで、術中の侵害刺激を脊髄に到達させないようにする。

侵襲 / 記述

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