語句結合問題

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過去問より

次の語句を関連づけて簡潔に説明しなさい。（１） Starling則、急性心不全と慢性心不全、強心配当体、cAMP増加薬【解答例】 Starling則とは、「心室収縮力は生理的範囲では、心室拡張期終期容積、言い換えれば右房圧に依存する」というものであり、これに基づいて描かれる心拍出量曲線と、静脈還流量曲線の交点において右房圧と心拍出量が定まる。急性心不全と慢性心不全の病態生理もこれに基づいて説明することができる。急性心不全では心拍出量曲線が下方にシフトして心拍出量が減少するが、静脈還流量曲線の上昇すなわち右房圧を上昇させることにより心拍出量を正常のレベルに回復させようという代償機構が働く。しかし慢性心不全では病態の進行により心収縮力が著しく低下しているため、代償機構によっても心拍出量が回復せず、心拍出量曲線がさらに低下する。生理的範囲を越えるとStarling則は成り立たず、右房圧が上昇しても心拍出量が減少する下降脚が現れるので、非代償性心不全となり病状は更に悪化することになる。心不全治療薬は外因性に心収縮力を増強させることにより、心拍出量曲線を上方にシフトさせて右房圧の減少と心拍出量の回復を図るものである。ジゴキシンのような強心配糖体は心筋のNa＋－K＋ ATPaseの抑制、すなわち細胞外へのNa＋流出を抑制を介して、Na＋－Ca２＋ exchangeをNa＋流出Ca２＋流入に働かせて、細胞内Ca２＋濃度を上昇させることにより、心筋収縮力を増強させる。また、ドブタミン等cAMP増加薬は、アドレナリンβ１受容体を刺激してcAMPを増加させることを介して、筋小胞体のCa２＋取り込み促進と貯留増加をもたらし、以後の心筋収縮時の筋小胞体Ca２＋放出を増加させて心収縮力を増強させる。

（２） DAD(delayed after-depolarization)、Ca overload、triggered activity 【解答例】　DADは先行する活動電位の再分極が終了した後の第４相で生じる膜電位振動である。これは、交感神経過緊張やジギタリス中毒などにより、細胞内ストアへのCa overloadによって引き起こされ、Caの自発的誘発が生じ、Ca依存性非特異的カチオンチャネルが活性されることによる。DADが閾値をこえればtriggered activityとなり不整脈を引き起こすことになる。

（３） EAD(early after-depolarization)、チャネル異常、家族性QT延長症候群、薬物誘発性不整脈【解答例】 EADは、活動電位持続時間（APD）の延長によって、先行する活動電位の再分極の途中（第２相または第３相）から生じる振動性の膜電位変化であり、DADと並ぶtriggered activityである。EADを引き起こす先天性疾患としては、遺伝的にK+ channelのチャネル異常をきたしている家族性QT延長症候群が挙げられる。これは、遅延整流型外向きK+電流の減少からAPD延長が起こり、EADを引き起こすものである。また続発性のものとしては、クラスⅢ群抗不整脈薬、三環系抗うつ薬等によって、膜電位依存性K+ channelが抑制される薬物誘発性不整脈が挙げられる。

（４）実効不応期、再入（re-enty）、頻脈性不整脈の治療【解答例】刺激をしても活動電位は発生しないか、発生しても伝播しない時期を、実効不応期（ERP）という。頻脈性不整脈の病因のひとつに再入（re-entry）がある。2つ以上の伝導路がありかつその途中に一方向ブロックが存在する時、1回の興奮に対して主伝導路からの興奮で実効不応期に入っても、副伝導路からの興奮が伝播したときには実効不応期を脱しているために再度心筋が興奮するというのが、このre-entryの機序である。したがって頻脈性不整脈の治療には、Ca2+ channel阻害薬、Na+ channel阻害薬で不活性化からの回復を遅延させたり、K+ channel阻害薬によってAPDを延長させるなどしてERPを延長させることが有効となる。