肝胆膵
【51】膵機能に関して正しい組み合わせを選べ。 a.コレシストキニン(CCK)は胆嚢収縮作用とOddi括約筋を弛緩させる作用をを有する。 b.セクレチンは膵臓において重炭酸塩と水(膵液)の分泌を刺激する。 c.膵外分泌機構には脳相、胃相、及び腸相がある。 d.ランゲルハンス島α細胞(A細胞)からはグルカゴンが分泌される。 1.a,b,c,d 2.a,b 3.b,c 4.c,d 5.b,c,d <解答>1 <解説>a.○b.○c.○d.○ 【52】大部分のビタミンは十二指腸および空腸で吸収されているが、下記のビタミンのなかの一つだけ回腸で吸収されるのはどれか。 1.ビタミンA 2.ビタミンB12 3.ビタミンC 4.ビタミンD 5.ビタミンE <解答>2 <解説>VitB12は胃内で蛋白消化の際に遊離し、Castle内因子と結合して空腸を通過し、回腸まで到達、吸収される。 【53】血液検査にて、膵アミラーゼ値530IU/l と高値を示し、アイソザイムの検査では、膵型アミラーゼ正常範囲内で、唾液腺型アミラーゼが高値を示していた。考えられる疾患はどれか？ a.急性膵炎 b.膵癌 c.大分子型アミラーゼ血症(Macroamylazemia) d.肺癌 e.唾液腺炎 1)abc 2)bcd 3)cde 4)ace 5)cde <解答>3（5） <解説>マクロアミナーゼ血症は膵型・唾液腺型に分類不能の活性増加。 【54】５４歳男性。慢性膵炎と診断され、現在は腹痛などの自覚症状がない。膵外分泌試験のPFD試験にて20％と著明に低下した。この症例に対して正しい対応は？ A)この患者は慢性膵炎代償期にあり、血清アミラーゼとリパーゼの上昇が見られる B)Secretin負荷試験にて膵液と重炭酸分泌が低下している C)大量消化酵素を投与する D)早急にインスリン療法を開始する E)絶食して輸液管理をする １）AB ２）AE ３）BC ４）CD ５）DE <解答>3 <解説>A.×腹痛がなく、非代償期と思われる。B.○C.○非代償期に見られる栄養素の消化吸収障害は、脂肪、蛋白質、糖質の順に顕著。リパーゼ含有量の多い消化酵素剤。D.×E.×
B. 肝胆膵
B - 6
B - 6
【55】急性膵炎について誤っているものを一つ選べ。 A 重症急性膵炎は48時間以内に診断しなくてはならない。 B 大量の輸液を行う。 C 蛋白分解酵素が上昇している。 D Cullen徴候やGrey-Turner徴候などの出血の徴候を呈する。 E 腎機能低下を来たしているので造影は禁忌である。 <解答>E <解説>A.○B.○hypovolemiaに対して、積極的に血漿成分を中心とした輸液を行い、同時に体液や電解質の補正を行う。過剰はよくないが？C.○D.○Cullen徴候は血性腹水による臍周辺の皮膚が赤い色調に変化すること。Grey-Turner徴候は腹部側面と腰部が赤から紫への色調の変化。いずれも皮下出血。E.×禁忌ではなく、腎機能が悪い時以外は造影剤検査を積極的に行う？ 【59】65歳、男性。大酒家であり、10年前より飲酒後の腹痛、背部痛を自覚していた。近医にて腹単で異常を指摘され受診。身長165�僉�体重48�圈⊂緤�部に圧痛(高山法)、腰背部叩打痛あり。血液生化学では膵アミラーゼ 7U/L(正常 10-65U/L)、リパーゼ6U/L(正常値 16-51U/L)、空腹時血糖332mg/dl、HbA1c 13.6%、PFD 46%であった。グルカゴン負荷試験におけるΔCPRは0.4ng/dlで低下していた。腹単(13A)上腹部CT(図13B)を示す。本症例につき、正しい組み合わせはどれか。 a.膵頭部に膵石を認める。 b.CTでは主膵管の拡張を認めない。 c.一般に膵性糖尿病では糖尿病の合併症の頻度は一次性糖尿病に比し少ない。 d.まずSU剤などの経口糖尿病薬の投与により糖尿病のコントロールを図る。 e.消化酵素剤の大量内服が必要である。 1)a,b 2)a.e 3)b,c 4)c,d 5)d,e 2003年卒試問題71とほとんど同じなので、画像はそちらを参照してください。 <解答>2病歴からは非代償期の慢性膵炎が疑われる。 <解説>a.○b.×c.×糖尿病性合併症は生じるが軽度。頻度は？d.×インスリン治療e.○ 【61】45歳女性。数年前より時々心窩部痛を自覚、3年前より胃炎を指摘されていた。本年2月末より心窩部痛、下痢が続いた。三月近医のGIFにて十二指腸潰瘍多発を認めたため紹介となる。現症では眼瞼結膜に貧血を認めない。腹部は平坦・軟で、心窩部・右季肋部に圧痛を認める。血液検査所見で軽度の肝機能障害を認める以外特記すべきことなし。血中ホルモン検査ではガストリン1200pg/mlと著明高値を認め、ガストリノーマを疑った。局在診のためSASI（選択的動脈内セクレチン注入法）を施行し、図17のような結果を得た。本症例について正しいものはどれか。 a.ガストリノーマは、膵尾部に限局していると考えられる。 b.ガストリノーマは膵尾部および肝転移が考えられる。 c.ガストリノーマは膵頭部・十二指腸領域に限局していると考えられる。 d.ガストリノーマは膵頭部・十二指腸領域および、肝転移が考えられる。 e.ガストリノーマは膵頭部・十二指腸領域には存在しない。 CHA：腹腔動脈、SA：脾動脈、GDA：胃十二指腸動脈、PHA：固有肝動脈 (結局、この問題はガストリノーマ疑いと書いてあるため、その前の現病歴・諸症状は読まなくてもすむという謎問。)
B. 肝胆膵
B - 7
B - 7
解答>dそれともPHAは逆流か？ <解説>ガストリノーマは小病変や膵外病変、多発性病変が多い。SASItestとは、ガストリノーマの局在診断に有用であり、上記動脈に選択的にセクレチンを注入した後、肝静脈血をサンプリングし、ガストリン値が有位に上昇した場合、栄養動脈と判定する(腫瘍はparadoxical patternをとる) 。 本症例では、腹腔動脈とその分枝の胃十二指腸動脈に注入後、すぐに上昇し、固有肝動脈注入後は少し遅れて上昇する。胃十二指腸動脈( SMAも) は膵頭部を支配している。ちなみに膵体尾部は脾動脈支配。 【62】急性膵炎後の仮性膵嚢胞の合併症として起こりうるものの正しい組み合わせを選べ。 a敗血症 b汎発性腹膜炎 c出血性ショック d肝膿瘍 e黄疸 1abc 2bcd 3cde 4abe 5ade <解答>1 【63】急性膵炎を繰り返す患者のCTをとった。この患者について当てはまるものを選べ。CTでは膵領域に石灰化像、萎縮像がみられた a.粘液産性腫瘍 b.膵石症 c.慢性再発性膵炎 d.漿液性粘液産性腫瘍 e.仮性嚢胞 1.ab 2.ae 3.bc 4.cd 5.de <解答>3 <解説>慢性膵炎の急性憎悪と思われる。 【64】６３番で行うべき治療は何か？ a：膵頭十二指腸切除術 b：膵管空腸側々吻合術 c：胆嚢摘出術 d：膵体尾部切除術 e：体外衝撃破砕療法 １（ａ，ｂ） ２（ｂ，ｃ） ３（ｃ，ｄ） ４（ｄ，ｃ） ５（ｄ，ｅ） <解答>選択肢より1か？ <解説>膵切除術( 膵頭十二指腸切除術、膵体尾部切除術、膵全摘術)と膵管減圧術( 乳頭部膵管口形成術、膵管空腸側側吻合術、尾部膵管空腸吻合術) 。 【65】膵臓の解剖について正しいものを選べ a.膵臓は第1〜2腰椎のレベルにあり、その前面のみを腹膜で覆われている。 b.膵臓はSMAの左縁で頭部と体部にわけられる。 c.門脈は膵臓の前面を走行する。 d.膵臓は上下の腸間膜動脈と脾動脈から血流をうける。 e.Wirsung管は副乳頭に開口する。 1.ab 2.ad 3.bc 4.cd 5.de <解答>2？ <解説>a.○b.×門脈c.×後面d.×頭部は胃十二指腸動脈と上腸間膜動脈、体尾部は脾動脈e×副膵管( Santorini管) . 【66】膵臓の生理について誤りを選べ a膵島からはインスリン、グルカゴン、ソマトスタチンが分泌される。 b膵臓の大部分は内分泌部である。 c膵島には豊富な血管が分布しており、神経分布もある。 d外分泌検査としてPFD、セクレチン、糞便中キモトリプシン検査などがある。 e....わすれました 1ab 2ac 3be 4cd 5de <解答>3 <解説>a.○b.×外分泌組織が大部分を占めるc.○d.○e×.
B. 肝胆膵
B - 8
B - 8
【67】膵移植について正しいものはどれか。 a.２型糖尿病は１型糖尿病と比較して、インスリン治療中に低血糖発作を起こしやすい。 b.１型糖尿病の患者が主な対象となる。 c.対象となる患者は腎不全をきたしている場合が多く、膵腎同時移植を行うことが多い。 d.移植しても二次的合併症（網膜症など）の進行は緩和されない。 e.１年生着率は８０％に満たない。 1)a.b 2)a,e 3)b,c 4)c,d 5)d,e <解答>3 <解説>a.？b.○c.○SPKd.×視力回復するe.× 【68】４８歳女性、特に自覚症状はなかったが、検診で肝機能障害を指摘されて来院した。この患者の診断は何か？頭頚部、胸部、腹部、特記所見なし。RBC453万、Hb12.4、Ht33.2、WBC6900、Plt23万、Alb3.4、TBil1.2、AST45、ALT38、LDH335、ALP394、γGTP69、AFP5、抗核抗体陰性、抗ミトコンドリア抗体陽性、抗M2抗体陽性 １自己免疫性肝炎 ２アルコール性肝炎 ３原発性胆汁性肝硬変 ４肝細胞癌 ５胆管細胞癌 <解答>3 <解説>Tbil↑、ALP・γGTPなどの胆道系酵素↑、抗ミトコンドリア抗体陽性(抗M2抗体陽性) 。 【69】B型肝炎について正しい組み合わせを選べ。 a.HBs抗原陽性はウイルスの存在を意味する。 b.HBs抗体陽性であっても感染するリスクがあるのでワクチン接種が必要である。 c.HBe抗原陽性はウイルス量(増殖)が少ないことを意味する。 d.HBe抗体陽性はウイルスが存在しないことを意味する。 e.HBc抗体陽性(200倍希釈)はキャリアであることを意味する。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de <解答>2 2004卒試に類似 <解説>a.○b×.HBVに対する中和抗体である(抗原と同時に存在し得ない)。過去の感染の既往。c.×肝細胞内でのウイルスの顕著な増殖、感染性が強い。d.×中和抗体ではない。HBV増殖の鎮静化。e.○高力価はHBVキャリア状態、低力価は過去の感染の既往 【71】アルコール性肝障害の特徴は？ a.γGTPの著明な上昇があり、トランスアミナーゼより高値を示すことがある。 b.MCVは上昇している。 c.中性脂肪上昇を認める。 d.コレステロール上昇を認める。 e.脂肪肝の合併は少ない。 1)abc 2)bcd 3)cde 4)ade 5)abe <解答>1 <解説> c.○脂質代謝におけるβ酸化が滞り、肝細胞内にTGが蓄積→高TG血症→IV型高脂血症 【74】黄疸のある患者が来院した。検尿を施行したところ、尿中ウロビリノーゲン（Ｎ）〔正常〕、尿中ビリルビン（＋＋＋）〔強陽性〕であった。この結果より考えられる病態を選びなさい。 a、溶血性貧血 b、重症肝炎 c、核黄疸 d、完全閉塞性黄疸 e、非代償期肝硬変 1、a 2、b 3、c 4、d 5、e <解答>4 <解説>2004卒試と同じ
B. 肝胆膵
B - 9
B - 9
【75】検診の際にHCV抗体陽性を指摘された64歳男性が受診した。自覚症状はない。診察においては、くも状血管腫と手掌紅斑と軽度の浮腫を認めた。白血球数2200/μl、血小板数6万/μl、総ビリルビン1.0mg/dl、総蛋白7.5g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST82、ALT66、γ-GTP40、ALP250、AFP300であった。この症例について正しいのはどれか。 a)まだ肝硬変に至っていないと考えられる b)すでに肝硬変に至っていると考えられる c)腹部超音波や腹部CTが必要である d)上腹部内視鏡検査が必要である e)インターフェロンによる治療が必要である 1)abc 2)bcd 3)cde 4)ade 5)abe <解答>2 <解説>a.×身体所見、血小板数の低下、AST>ALT、汎血球減少、低Alb 血症などより肝硬変に至っていると思われる。b.○c.○d.○門脈圧亢進により食道胃静脈瘤の可能性があり危険なため。e.× 【76】肝性脳症について正しい記載はどれか。 a)尿素回路が障害されるので、血中尿素窒素、アンモニアが上昇してくる b)フィシャー比が上昇する c)分枝鎖アミノ酸の投与が有効である d)合成２糖類であるラクチュロース等の経口、経腸投与が有効である e)II度以上の脳症では、羽ばたき振戦や脳波での三相波がみられる 1)abc 2)bcd 3)cde 4)ade 5)abe <解答>3 2004年卒試と類似 <解説>a.×BUNは下がるような？b.×低下するc.○Fisher液(アミノレバン) d.○腸内細菌により乳酸に分解され、腸内細菌によって生じたNH3と結合し、NH4+となり、アンモニアの吸収量を減らすことができる。 【78】C型肝硬変の患者が腹部にmassを認めた。以下に画像を示す。最も考えられるのは何か?（画像はplane CTと造影CTのearly phaseとdelayed phaseの三枚あり、造影CTでは典型的なhigh→ low patternを示すものでした。） a) 転移性肝癌 b) 肝細胞癌 c) 胆管細胞癌 d) 膿瘍 e) 血管腫 選択肢は少し違っているかもしれません。 <解答>b 2004卒試と同じ 【79】腹部エコーを行ったところ次のような異常(YN-ATLAS第2版p.63のFのような図、胆嚢内にhyperechoicな物体があり、その後方に明らかな音響陰影がみられる)を認めた。まず何を考えるか。 a.転移性肝癌 b.胆管癌 c.肝細胞癌 d.胆石症 e.胆嚢癌 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e <解答>ｄ？ <解説> 【80】HCV抗体陽性患者の血管造影を行ったところ図のような所見が得られた。最も疑われるのはどれか？(肝細胞癌か肝血管腫のような微妙な造影写真が2枚ありました。) (a).転移性肝腫瘍 (b).肝嚢胞 (c).肝細胞癌 (d).肝血管腫 (e).胆管細胞癌 <解答>？
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