肝胆膵 / 卒試 / 04 / 後半

肝胆膵

41.肝細胞腺腫について正しいもの選べ a.経口避妊薬と関連がある b.高分化型肝細胞癌との鑑別は難しい c.悪性化はない d.CTにて辺縁に石灰化を認めることが多い e.破裂や腫瘍内出血をきたしやすい 1.abc 2.abe 3.ade 4.bcd 5.cde 解答２ 解説a．〇 b.画像ではHCCと違う像を呈するが、病理の鑑別が容易でない。さらに悪性化傾向もあるため外科切除する。 ｃ．×e．〇 42.肝内胆管癌について正しいものを選べ。 a）30〜40歳の男性に多い。 b）嚢胞腺癌が多い。 c）病理組織所見で胆汁産生を認める。 d）血清CEAが高値である。 e）選択的動脈造影で濃染像を認める。 (1)a (2)b (3)c (4)d (5)e 解答４ a×60歳以降が好発年齢。男女差は無い ｂ腺癌が多いが… ｃ×？ ｄ〇 B. 肝胆膵 B - 18 B - 18 45.原発性肝癌について正しい組み合わせを選べ。 a.日本では成因としてB型肝炎が多い。 b.胆管細胞癌で比較的予後がよいのは、胆管内発育型である。 c.肝細胞癌の転移は肝内が最多である。 d.肝細胞癌は胆管細胞癌より予後が良い e.肝細胞癌は病巣を切除すれば、再発は稀である。 (1)abc (2)abe (3)ade (4)bcd (5)cde 解答４ a× C型が多い ｂ〇 ｃ〇 ｄ〇 e×多中心性を呈す 46. 肝細胞癌について正しいものを選べ a.エコーにおけるbull's eye signが特徴的である b.単発、最大腫瘤径3cm、脈管侵襲なし、であればstage2である c.肝切除後の出血を減少させるにはPringle法が有用である d.門脈本幹への腫瘤塞栓を伴うものには肝動脈塞栓が良い適応である e.ICG(15分値)35%であれば肝右葉切除が可能である 1) acd 2) ab 3) bc 4) e 5) a-e のすべて 選択肢はちょっと疑わしいですが、b,cが○でその他は×です 47.リピオドリゼーションについて正しいものはどれか。 a.胆嚢炎を生じることがある。 b.被膜浸潤部への効果はあまり期待できない。 c.Child C症例には行えない。 d.門脈本幹への腫瘍塞栓を伴うものには禁忌である。 e.初期の高分化肝癌に対して有効。 1）acd 2）ab 3）bc 4）dのみ 5）a-eすべて 解答？ a〇 ｂ〇 48 脳死移植について正しいものを選びなさい。 a.脳死とは脳幹を含めて脳全体の機能が失われた状態をいう。 b.法的脳死判定は6時間以上の間隔を置いて2度行われる。 c.脳死者の家族といえども優先的に移植を受けられない。 d.年齢に関係なく臓器を摘出できる。 e.臓器移植に対して、脳死者の家族は反対できない。 1.abc 2.abe 3.ade 4.bcd 5.cde 解答 1 解説 a.○b.○c.○d.×→15歳以上でないと適応がない e.×→家族の同意が必要である。 49. 肝移植について正しいものを選べ。 (a) 肝移植後の生存率はアザチオプリンの登場で劇的に改善した。 (b) 多発性肝嚢胞は肝移植の対象疾患である。 (c) 肝移植後のHCV再発率は脳死肝移植よりも生体肝移植の方が高率である。 (d) 劇症肝炎に対する肝移植による救命率は80％を超える。 (e) Milan基準とは「肝細胞癌7cm以下1個、もしくは5cm以下3個以内」である。 1. abc 2. abe 3. ade 4. bcd 5. cde 解答４ a．×移植後の生存率を上げたのはカルシニューリン阻害のシクロスポリンやタクロリムス。b．○ c．？ d．○中牟田先生のテキスト参照 e× B. 肝胆膵 B - 19 B - 19 51.次の文章のうち、誤っているものの組みあわせを選べ a 肝硬変患者の吐血のほとんどは食道胃静脈瘤によるものである b 腎機能障害は内視鏡的硬化薬注入療法(EIS)の合併症としてみられる c 内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)はEISに比べて合併症が少ない d 胃静脈瘤にB-RTOは有効である e 食道胃静脈瘤から活動性出血を認めるときのEVLは無効である 1(a,b) 2(a,e) 3(b,c) 4(c,d) 5(d,e) <解答> <解説>a × 門脈圧亢進に伴う静脈瘤の出血よりも、血小板減少による出血が主 b ○ 薬理的には硬化剤自体の腎毒性がある。また物理的には硬化剤が腎に飛んでおこりうる。しかし薬は経静脈的には肺にトラップされるので、腎障害は、誤って動脈に薬が入ったときのほうが起こりやすい c ○ 粘膜を縛るだけなので、特に合併症はない。あるとしても食道狭窄くらいだが、ほとんど問題にならない。例えたくさん結紮したとしても術後すぐに食事は可能。だからこそ急性出血の第一選択であり、また高度の肝機能低下時や、全身状態が悪い症例の適応がある。しかし合併症はほとんどないが、再発が多いことと、効果の確実性が劣ることが難点 d ○ B-RTOとはバルーン下逆行性経静脈的胃静脈瘤閉塞術のこと。胃腎短絡路を閉塞させる治療法で、そもそも胃穹窿部静脈瘤に対して開発された治療法 e × 出血予防だけでなく、破裂した静脈瘤にもEVLは第一選択。むしろ急性出血の第一選択です。（因みに予防では施設にもよるがEISが第一選択）それでも血が止まらなければSB管を用いる。 52腹腔鏡下手術について正しいものはどれか。 a.腹腔鏡の気腹ではヘリウムガスが多く使われている。 b.腹腔鏡下手術では気腹圧を高くして視野を十分に得ることが重要である。 c.気腹法では高炭酸ガス血症の副作用が多い。 d.以前に手術をしたことがある場合には開腹手術となる。 e.開腹下胆嚢摘出術よりも腹腔鏡下胆嚢摘出手術のほうが症例数が多い。 1abc 2bcd 3cde 4abe 5ade 解答3 ※問題の復元があいまいです。すいません。 53.胆石症について正しい記載はどれか a.胆石症の約80%は腹部単純レントゲン撮影にて陽性にでる。 b.ビリルビン結石は層状構造を示す。 c.中年女性に多い。 d.胆石非合併例に比し、胆嚢癌の合併率が多い e.腹部超音波検査での検出率は30%である。 1a,b 2a,e 3b,c 4c,d 5d,e 解答３ a×殆どの胆石はX線透過性 ｂ〇 ｃ〇 fatty forty female ｄ胆石は胆嚢癌の危険因子の1つと考えられているが、「有胆石者を長期間フォローしても胆嚢癌が発生するのは極めてまれである」という微妙な表現がYnにあり。 54.肝内胆石症について正しいものを選べ。 a.最近我が国でも欧米並みの発症率となった。 b.胆管鏡にて90％治癒出来る。 c.胆管癌の合併率が高い。 d.胆管狭窄をともなうことが多い。 e.肝切除の適応はない。 1a,b 2a,e 3b,c 4c,d 5d,e 解答４ aアジアに多い ｂ×再発がある e× 56.63歳女性、急な心窩部痛を主訴に来院、同様の痛みを3か月前にも自覚している。腹部単純写真と、超音波を示す。白血球7600/μl, AST:35U/L, T.bil:1.0mg/dl正しいものを選べ a鎮痛剤で症状が取れたらその後手術の必要はない b次の検査はERCPである c保存的治療で治癒する可能性は低い dまずは非侵襲的な破砕療法を行う e開腹手術の適応である B. 肝胆膵 B - 20 B - 20 解答 a？ 解説 画像がないのでなんとも言えませんが、選択肢的にたぶん胆石の問題でしょう。腹部単純写真が示されているが、たぶん胆石は写っていないはず。 a. ○？ 胆管の拡張や大胆石などの徴候がなければ、手術を行わずとも保存的治療でも可能かも。ただ3か月前にも同様の痛みを自覚しているので、内科的治療を行っても疼痛発作を繰り返すようならば、手術の適応となる b. × 侵襲性の低いMR-cholangiographyによる胆管の描出が可能となったため、最近ではERCPはあまり行われない c. × 腹部単純Xpで石灰化を検出するには5%以上のCa含量が必要（ビリルビンCa石、炭酸Ca石、混成石など）。純コレステロール結石は、経口胆石溶解剤は適応になる。ESWLの適応は（１）腹部X線で石灰化(-) （２）胆石が３個以下、直径2.5cm以下 （３）胆嚢機能良好（造影される）。d.×e.×腹腔鏡の適応なら腹腔鏡で行う。 57.70歳男。(画像)ERCPにて胆管内に結石によると思われる透亮像と胆管の拡張が見られる？ 正しいものを選べ。 1.保存的に治療を行う。 2.破砕術が第一選択である。 3.38度の発熱とビリルビンが3以上の時は緊急手術を行う。 4.症状がなくても手術を勧める。 5.手術は分流手術を行う。 解答 3. 4 ？ 解説 1. × 無症状の状態では胆嚢癌の高危険群（胆膵管合流異常症・3cm以上の大胆石・陶器様胆嚢・石灰乳胆嚢の合併）を除き原則的には治療を要さない。この症例で胆管の拡張が見られるようなので、何らかの処置（たぶん手術）が必要と考えられます。大体、ERCPまで行っているのだから症状もあるのでしょう。（１）疼痛発作が内科的にコントロール出来ない時 （２）閉塞性黄疸、胆嚢炎などの合併症が重篤なときは手術の適応となります。2. × 4. ○ 閉塞所見があるので手術を勧めるべきと思われます 3はあってるらしいです。5. × 分流手術は膵・胆管合流異常症の場合に行う手術です。 58.臓器移植について間違っている組み合わせを選びなさい。 a.脳死とは脳幹を含めて脳全体の機能が失われた状態である b.植物状態とは脳幹の機能があり、自発呼吸を認め、まれに回復する事がある c.法的脳死判定は1回行う。 d.心停止後腎移植は本人の意思がなくても家族の承諾があれば移植は可能である e.図11のカードを保持していれば家族の承諾がなくても心停止後移植は可能である。 1ab 2ae 3bc 4ce 5de 解答 4. 解説 c. 1回目の判定終了時点から6時間以上経過をみて変化がないことを確認したうえで2回目の判定が開始される。2回目の脳死判定終了時をもって脳死と判定される。 59.急性胆道感染症について正しいものを選べ。 a.胆嚢の3層構造は、急性胆嚢炎のecho所見である。 b.経皮経肝胆嚢ドレナージは、急性胆嚢炎の治療の１つである。 c.急性閉塞性化膿性胆管炎は抗生剤によく反応するので、まずは、薬剤による保存的治療を試みる。 d.胆道感染の起炎菌としてはグラム陽性球菌が多い。 e.経十二指腸逆行性胆道感染は、胆道感染の経路として重要である。 1)abc, 2)abe, 3)ade, 4)bcd, 5)cde 解答 2) 解説 c. 敗血症性ショック、DICからMOFへと進展し重篤化するため、早期に胆道内圧の改善と抗生物質投与を行う d. 大腸菌が最多。次いで、クレブシエラ、他には嫌気性菌。 B. 肝胆膵 B - 21 B - 21 60. 膵・腎同時移植について正しいものを選べ。 a.膵臓は2つに分け、腎臓と共に別々のレシピエントに移植する。 b.摘出した膵臓はレシピエントの腸骨窩で腸骨動静脈と血管吻合し、移植する。 c.膵液のドレナージ法には、消化管ドレナージ法と膀胱ドレナージ法がある。 d.移植後すぐに内・外分泌機能が再開されることはない。 e.本邦で生体膵移植が行われたことはない。 1(ab) 2(ae) 3(bc) 4(cd) 5(de) 解答 ３ 解説c.○d．移植後からすぐに血糖値が下がり始める。 (http://www.med.kyushu-u.ac.jp/surgery1/suiishoku/20020304/) e.阪大で行われたことがあるらしい。(http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/surg1/www/general/rinshou/p_TX.html#2) 61. 次の中から誤ったものを選びなさい。 a. 胆汁酸が減ると脂肪吸収障害がおこる。 b. ビタミンKの吸収には胆汁酸が必要である。 c. ウルソデオキシコール酸の経口投与でビリルビンカルシウム石を溶解しうる。 d. 原発性胆汁性肝硬変に対してキノデオキシコール酸が有効である。 e. 胆汁外瘻はコレステロール合成を促進する。 1. a b 2. a e 3. b c 4. c d 5. d e 解答 4. 解説 a. ○ 胆汁酸は分泌されると、腸内で食事中の脂質と複合ミセルを形成し、膵リパーゼを活性化し、脂質と、脂溶性ビタミンの消化吸収を助ける（ちなみに 脂溶性ビタミンとビタミンB１２以外の水溶性ビタミンは主に空腸から吸収される。）b. ○ Vit.Kは脂溶性の分子であるために，その吸収には胆汁が適切に分泌されている必要がある。 c. × ウルソはミセルを形成せず、コレステロール系の胆石を溶解する。 d. × PBCにはウルソを用いる。 63.間違いを2つ選べ。 （ア）心窩部中央にHead圧痛点がある。 （イ）下部胆道悪性腫瘍によりCourvoisier徴候がでる。 （ウ）Caput Medusaeは門脈圧亢進症により起こる。 （エ）AOSCでは、緊急胆道ドレナージが必須だ。 （オ）胆汁酸は空腸で吸収される。 解答 （ア）（オ）が×で（2）が正解。 解説 （ア）圧痛点：Head点[右季肋部で第９肋軟骨付着部と臍を結ぶ線と右腹胸骨縁線との交点] Solar点[心窩部中央] Mayo-Robson点[臍の右上方] G点（沢田点）[右第7肋間で右乳腺より２横指外側] （イ）Courvoisier徴候：三管合流部以下の悪性腫瘍による胆嚢腫大で、胆汁鬱滞により腫大した胆嚢を無痛性に触知すること （オ）回腸末端で能動輸送により再吸収（95%）肝でまた代謝を受けて胆汁へ分泌される。 65. 誤っているものの組合せを選べ a.肝不全時の高アンモニア血症で羽ばたき振戦がみられることがある。 b.肝硬変症では右葉の萎縮と左葉の腫大が認められる。 c.コレスチラミンは、コレステロールの合成を抑制する。 d.閉塞性黄疸の閉塞部位の診断には経静脈的胆道造影を行なう。 e.Mirizzi症候群では、閉塞性黄疸をきたす。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de 解答 d 解説a. ○ b. ○ こうもり型(flying bat pattern)をしめす c. × 腸管内で胆汁酸と結合してその糞中排泄量を増大させることにより，コレステロールを低下させる薬剤。合成を抑制するわけではない。 d. × 閉塞性黄疸の場合は経口・静注法では造影されないことが多いため、PTC(経皮経肝胆道造影)が行われる B. 肝胆膵 B - 22 B - 22 66.間違いをひとつ選べ。 1.Calotの三角は胆嚢管、総肝管、肝下面により構成される。 2.主膵管と総胆管は通常十二指腸壁内で合流する。 3.総胆管は副膵管の背側を走行する。 4.肝十二指腸間膜で最も大きいのは門脈である。 5.リプレイスド右肝動脈は肝十二指腸靭帯の正中側を走行する。 解答 ５？ 解説 1. ○ この中を胆嚢動脈が通っている(http://imperial-web.hp.infoseek.co.jp/calot.jpg) 2.○ 3.○ 副膵管は腹側を通る。STEPやYnの絵は誤り。4.○ 5.リプレイスド右肝動脈＝SMAより分枝する右肝動脈のこと。肝十二指腸靭帯の右側を通るらしい記載をネットで見つけましたが、詳細不明。 67.胆石症について誤っているものを１つ選べ。 a、胆石による胆嚢結腸瘻では、胆管内ガス象を認める。 b、胆石が乳頭部に嵌頓して起こる膵炎を胆石膵炎という。 c、腸管に排泄された胆石によるイレウスを胆石イレウスという。 d、胆嚢炎にガス産生菌感染を伴うと黄色肉芽腫性胆嚢炎という。 e、胆嚢穿孔により胆汁性腹膜炎を起こす。 1,a 2,b 3,c 4,d 5,e 解答 d. 気腫性胆嚢炎と言う 68.AOSC（急性閉塞性化膿性胆管炎）について間違ったもの１つはどれか。 a.AOSCではエンドトキシン血症が惹起される。 b.胆嚢摘出術が適応である。 c.原因として胆管結石の嵌頓が多い。 d.老人では症状呈さず重症化しうる。 e.起炎菌は大腸菌が多い。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e 解答 b. 敗血症性ショック、DICからMOFへと進展し重篤化するため、早期に胆道内圧の改善と抗生物質投与を行う。First choiceはPTCD 69.胆嚢ポリープについて間違った記述を１つ選べ a.コレステロールポリープが最も多い b.悪性ポリープは15ｍｍ以上のものが多い c.多発ポリープは胆嚢癌に多い d.悪性ポリープは無茎性のものが多い e.良性悪性の鑑別のために術中迅速診断が行われることがある 解答 c. 5mm以下の多発する隆起はコレステロールポリープである 解説 b. × 胆嚢隆起性病変において、径10mm以下では90%が良性に対し、10~20mmでは30%が悪性であり、20mm以上では悪性を考える d. 有茎性が良性、広基性は悪性であることが多い 70. 膵胆管合流異常症について誤ったものを１つ選べ。 a.東洋人、女性に多い。 b.短い共通管が特徴である。 c.先天性胆道拡張症を合併することが多い。 d.胆道癌の発生が多い。 e.胆管拡張のないものは、胆嚢摘出術の適応である。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e 解答 b. 解説 b. 胆管と膵管が括約筋の作用が及ばない十二指腸壁外で合流する先天異常で、共通管が長い。共通管の長さで診断する e. ○ 胆道拡張のないものは胆嚢に癌が多い B. 肝胆膵 B - 23 B - 23 72.胆管癌について間違っているもの１つ選べ。 a.女性に多い b.非切除例ではステント挿入の適応となる。 c.肝門部胆管癌をKlatskin腫瘍という。 d.下部胆管癌ではCourvoisier徴候を認める。 e.下部胆管癌では（幽門輪温存）膵頭十二指腸切除の適応となる。 1.a 2.b 3.c 4.d 5.e 解答 a. 50歳以上に多く、2：1で男性に多い 74.慢性膵炎について間違ったものはどれか。 a.腫瘤形成性膵炎と膵癌の鑑別は難しい。 b.主膵管？ごめんなさい、思い出せません。 c.膵実質に存在する膵石は体外衝撃波の適応である。 d.慢性膵炎に対する手術としてFreyの手術がある。 e.炎症性腫瘤が膵頭部にある時には膵頭十二指腸切除術の適応となる。 1）a 2）b 3）c 4）d 5）e （解答）3）c 2003卒試52参照 75.膵癌について間違ったものはどれか。 a.大動脈周囲リンパ節転移のあるものは外科切除術適応ではない。 b.肝転移例は外科切除適応ではない。 c.胃十二指腸動脈浸潤例は外科切除非適応である。 d.癌性疼痛に対して腹腔神経叢ブロックが適応となる。 e.術中照射は腫瘍の縮小とともに除痛効果が期待される。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e 答えは3)のcです。2003年度卒試の53番とほぼ同じ 77.（乳頭部癌における？）幽門輪温存膵頭十二指腸切除術の合併症について誤っているものを選べ。 a. 糖尿病 b. 膵液ろう c. 仮性動脈瘤 d. 逆流性胆管炎 e. 胆汁性肝硬変 1.a 2.b 3.c 4.d 5.e 解答 5. 解説 a. 術後晩期に10~20%で糖尿病を生じる c. 血管の縫合不全による d. 術後晩期に10~20%で逆行性胆管炎を生じる。膿瘍に至ることもある 79.70歳女性。生来健康であった。右季肋部痛と黄疸を訴えて来院した。ERCPを行ったところ、図13の所見を得た。考えられる疾患はどれか？ 1.胆石症 2.胆嚢癌 3.総胆管結石 4.総胆管癌 5.原発性硬化性胆管炎 解答 画像は下部胆管の陰影欠損と上部胆管の拡張がありました。似たような画像を探してみましたが、year note ATLAS(2nd edition)のＰ66の胆管癌のＰＴＣの画像に似てました。たぶん答えは4と思います。 80.30歳、女性。腹痛を主訴