肝胆膵
問題４１．次の文章のうち誤ったものはどれか。 ａ．Mayo-Robson点は胆石症の圧痛点であり、臍の右上方に位置する。 ｂ．膵癌による閉塞性黄疸ではCourvoisire徴候がみられる。 ｃ．胆石症の三主徴は上腹部の疝痛・黄疸・悪心嘔吐である。 ｄ．溶血性黄疸では直接ビリルビンが優位となる。 ｅ．Solar点は胆石症の圧痛点であり、心窩部に位置する。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e
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正解） ４） 解説）胆石の圧痛点…Head胆嚢圧痛点、Solar点、Mayo-Robson点、G点（沢田点）、Boas点、Liebmann点、Mauban-小野寺点、鎖骨上窩点などがある。→a、eはまさにその通りである。Head胆嚢圧痛点は右季肋部で第９肋軟骨付着部と臍を結ぶ線と右腹胸骨縁線との交点。 間違いは、cで悪心嘔吐→発熱、ｄで直接が間接である。 問題４２．次の文章のうち誤ったものはどれか。 ａ．欧米では閉塞性黄疸患者の術前には、PTCD等による減黄術は一般的ではない。 ｂ．腹水を伴った閉塞性黄疸患者では、内視鏡的逆行性胆道ドレナージ術を考慮する。 ｃ．閉塞性黄疸時には経皮経肝胆管ドレナージを速やかに行う必要がある。 ｄ．肝門部胆管癌による胆道閉塞では経皮経肝胆嚢ドレナージが有効である。 ｅ．閉塞性黄疸時には、一般的にビタミンKの非経口的投与が必要である。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 正解） ４？ 解説）a,○授業プリントには欧米では閉塞性黄疸の治療は必要ではないとなっている。胆管系の拡張があったほうが吻合に好都合。ｂ,？ ｃ,×閉塞性黄疸の治療には経皮経肝的胆管ドレナージがある。授業プリントには急性閉塞性化膿性胆管炎には緊急胆道ドレナージが必要と書いてあるが。AOSCでない限り焦らないのかな？ d,×肝門部で詰まっているのに、胆嚢ドレナージをしても意味がない。経皮経管胆嚢ドレナージは３管合流部以下の閉塞に有用。e,○ 脂質及び脂溶性ビタミンの吸収障害が起こるため点滴で補充。 問題４３．胆石について正しいものはどれか。 ａ．黒色石はビ系石である。 ｂ．コレステロール系結石は割面で層状構造を呈する。 ｃ．ビリルビン系結石は割面で無構造を呈する。 ｄ．胆嚢結石は中年、男性に多い。 ｅ．ビリルビン系結石には大腸菌が関係する。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 正解） ２） 解説） すべてyn-Bに載っている。a,とe,はその通り。b,で層状→放射状、c,でビ系結石はときに無構造を呈する。d,で中年、男性→40代女性（５Fですよ。） 問題４４．胆石症について正しいものはどれか。 ａ．疼痛、発熱、白色便はCharcotの3徴である。 ｂ．Mirizzi症候群は胆嚢頚部結石による十二指腸の圧迫である。 ｃ．confluence stoneは胆嚢管の結石が胆管に内瘻を形成し、胆管内に露出したものである。 ｄ．腹部単純レ線で胆石は石灰化像を見るものは少ない。 ｅ．胆嚢全体の石灰化を見るときにphrygian capという。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 正解） ４） 解説） a,で白色便→黄疸。ｂ,で十二指腸の圧迫→総胆管の狭窄。ｃ,標準外科学には、胆嚢頚部あるいは胆嚢管に胆石が長期にわたり存在し胆嚢管と総胆管の隔壁が消失し(biliobiliarry fistula)胆石が胆管内に及んだ状態、と書いている。ｄ,10%に見られる。e,胆嚢壁に広範に石灰化したものは陶器様胆嚢pocelain gallbladder（磁器様胆嚢china gallbladder）と呼ぶ。Phrygian capは、胆嚢底部と体部の間で屈曲しているものでアジアのPhrygian 人の帽子にたとえている。 問題４５．胆石症に対する治療法として誤っているのはどれか。期 ａ．体外衝撃波結石破砕術 ｂ．腹腔鏡下胆嚢摘出術 ｃ．内視鏡的乳頭切開術 ｄ．ウルソデオキシコール酸 ｅ．総胆管十二指腸側々吻合術 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e
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B - 35 正解） 5) 解説） 結石症の治療としては、経口胆石溶解薬（ケノデオキシコール酸、ウルソデオキシコール酸）、ESWL（体外衝撃波胆石破砕法）、手術（Lap-c、胆嚢摘出＋胆嚢管切開＋Ｔチューブドレナージ、内視鏡的乳頭切開術）などがある。yn-Bに載っています。 問題４６．胆石随伴疾患として誤っているのはどれか。 ａ．胆汁性腹膜炎 ｂ．Lemmel症候群 ｃ．Mirizzi症候群 ｄ．胆嚢水腫 ｅ．内胆汁瘻 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 正解） ２） 解説）Lemmel症候群は憩室炎が乳頭部に波及したもので、胆汁鬱滞、膵炎などを起こすものである。これが間違い。Mirizzi症候群は胆石の胆嚢部嵌頓及び炎症の波及により総胆管狭窄を来したものを言う。その他の胆石の随伴疾患は、急性閉塞性化膿性胆管炎、胆嚢蓄膿症などがある。 問題４７．肝内結石症について間違ったものはどれか。 ａ.コレステロール系結石が多い。 ｂ.肝右葉前区域に多い。 ｃ.胆管癌の合併を約10%に認める。 ｄ.肝内胆管の狭窄と細菌感染が原因となる。 ｅ.肝萎縮があれば罹患肝の肝切除の適応となる。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 正解） １）？ 解説）a, 10%程度である。b, 肝左葉に多い。d. 新消化器病学に仮説ではあるが載っている。e, 肝内胆管に結石があれば肝切除の適応となるとは書いていたが、、。 問題４８．原発性硬化性胆管炎について間違ったものはどれか。 ａ．女性に多い。 ｂ．胆管のび漫性拡張を認める。 ｃ．進行性で肝移植の適応となる。 ｄ．自己免疫性疾患と考えられている。 ｅ．潰瘍性大腸炎を合併しやすい。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 正解） １） 解説） a, 男性に多い。 b, 胆管に線維性狭窄を認める。c, 欧米では肝移植の適応となる。 d, 文光堂内科学では、原因不明で、門脈細菌感染説、免疫異常説、肝動脈虚血説などがあるが、仮説の域を出ない。最近、好中球細胞質抗体が高率に検出されている。e, 20%に合併する。 問題４９．膵胆管合流異常症(PBM)について間違ったものはどれか。 ａ．西洋人、男性に多い。 ｂ．共通管は短い。 ｃ．先天性胆道拡張症を合併する。 ｄ．胆道癌の発生が多い。 ｅ．特発性膵炎として診断されることがある。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 正解） １ 解説）a,わが国に多く、女児に好発。b．共通管は長い。Vater乳頭内で合流しないのが問題。c, d,○ 問題５０．胆嚢癌について間違ったものはどれか。 ａ．m, mpの胆嚢癌は胆嚢全層切除術が適応となる。 ｂ．進行胆嚢癌は肝臓の左葉切除を中心とした肝切が適応となる。 ｃ．胆嚢癌の肝十二指腸靱帯浸潤は予後不良である。 ｄ．壁深達度診断には術中超音波検査が有用である。 ｅ．ss胆嚢癌にはS4a+5の肝切が適応となる。 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 正解） ２） 解説） a,でm癌には胆嚢摘出、mp癌には開腹下胆嚢摘出術＋D1郭清が有力説である。b,右葉c, 肝十二指腸間膜内の進展がある場合は、膵頭十二指腸切除術を行うが侵襲が大きくまた生命予後に関しても満
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足のいく成績が残されていない。(Step外科学２参照) d,○e, 進行癌に対してはS4a5切除、時に拡大右葉切除が行われる。（Step外科学２参照） 問題５１．十二指腸乳頭部癌について正しいものはどれか。 ａ.進行性黄疸が特徴である。 ｂ.腫瘤型は潰瘍型より予後不良である。 ｃ.5年生存率は約50%である。 ｄ.幽門輪温存膵頭十二指腸切除が適応となる。 ｅ.多くは扁平上皮癌である。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 〈解答〉４） a×消長する(year-note) b×潰瘍型では十二指腸粘膜下層や固有層を広範に侵し膵内に浸潤していくことが少なくなく小さくても意外とリンパ節転移や肝転移をきたしやすいので油断ならない(内科学 文光堂) c○切除率91% 5年率51%(標準外科学) d○慢性膵炎などの良性疾患や乳頭部癌が適応(新消化器病学 肝胆膵 医学書院) e×腺癌(標準外科学) 問題５２．慢性膵炎について間違ったものはどれか。 ａ．腫瘤形成性膵炎と膵癌の鑑別は難しい。 ｂ．有症状、3ヵ月以上変化のない仮性嚢胞は手術適応である。 ｃ．膵実質に存在する膵石は体外衝撃波の適応である。 ｄ．慢性膵炎に対する手術として膵肝空腸吻合術がある。 ｅ．炎症性腫瘤が膵頭部にある時には膵頭十二指腸切除術の適応となる。 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉 a？ b○6週間以降は消失しないので手術適応を考える〈標準外科〉 c×主膵管内の膵石が適応(year-note) d○膵管減圧術(year-note) e？ 問題５３．膵癌について間違ったものはどれか。 ａ．腹膜播種例は外科切除適応ではない。 ｂ．肝転移例は外科切除適応ではない。 ｃ．胃十二指腸動脈浸潤例は外科切除非適応である。 ｄ．癌性疼痛に対して腹腔神経叢ブロックが適応となる。 ｅ．術中照射は腫瘍の縮小とともに除痛効果が期待される。 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉３） a○〈year−note〉 b○（step外科2）腹膜・肝・遠隔転移例はstageIVBで適応外 c×（step外科2） dフェノール、アルコールを注入するchemical aplanchnicectomy(新消化器病学肝胆膵医学書院) ｄ○70％に疼痛の寛解が見られた（新消化器病学 肝胆膵 医学書院） 問題５４．膵嚢胞性腫瘍について正しいものはどれか。 ａ．膵漿液性嚢胞性腫瘍は多くは悪性である。 ｂ．粘液嚢胞腺腫に対して嚢胞空腸吻合が適応である。 ｃ．solid pseudopapillary tumor(solid and cystic tumor)若年、女性に多い。 ｄ．粘液嚢胞腺癌は通常型膵癌同様、拡大膵切除の適応である。 ｅ．粘液嚢胞性腫瘍は膵管との交通を認める。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5) d e 〈解答〉４ a×漿液性嚢胞腺癌が悪性。鑑別は難しい。(癌の画像診断 肝癌・胆嚢癌・胆管癌・膵癌 b×悪性化の問題あり。プリント参照 c．○ d○(step外科2) e△半数に認める(step外科2)
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B - 37 問題５５．幽門輪温存膵頭十二指腸切除術の合併症について誤ったものはどれか。 ａ．10-20%に術後晩期に糖尿病を生じる。 ｂ．膵空腸吻合術の縫合不全は約20%に認める。 ｃ．術後仮性動脈瘤は総肝動脈に多い。 ｄ．逆行性胆管炎さらには肝膿瘍を認める。 ｅ．長期にH2レセプター拮抗薬の投与が必要である。 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉ｂ 6％くらい 問題５６．70歳、女性。生来、健康であったが、右季肋部痛を訴え、来院した。胆嚢の超音波検査をしたところ、図8の像をえた。考えられる疾患はどれか。 ａ．胆石症 ｂ．コレステロールポリープ ｃ．胆嚢腺筋症 ｄ．胆嚢癌 ｅ．胆嚢腺腫 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉１ acoustic shadow(year-note) 問題５７．50歳、女性。腹痛を主訴に来院。CT(造影早期相)を撮った所、図9の像をえた。考えられる疾患はどれか。 ａ．膵管癌 ｂ．膵石症 ｃ．膵ラ氏島腫瘍 ｄ．漿液性嚢胞腺腫 ｅ．膵粘液嚢胞性腫瘍 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉３ a enhance（−） b石灰化 c○インスリノーマはhyperbascularな腫瘤状陰影(step) d蜂巣状（新消化器病学 肝胆膵 医学書院）eブドウの房状小?胞（新消化器病学 肝胆膵 医学書院） 問題５８．75歳、男性。2年前、腹部外傷歴あり。腹痛と発熱を主訴に来院。CTを撮った所、膵頭部に図10のような所見を得た。考えられる疾患はどれか。 ａ．膵頭部癌 ｂ．膵仮性嚢胞 ｃ．慢性膵炎 ｄ．急性膵炎 ｅ．膵嚢胞性腫瘍 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉３ low densityの辺縁性の陰影が見られ、膵管の拡張が見られる。しかし、外傷の既往があるから仮性嚢胞も考えられる？ 問題５９．40歳女性。上腹部痛と発熱を主訴に来院。図11に内視鏡的逆行性胆管造影を示す。正しいものはどれか。 ａ．症状は胆管内の結石が原因である。 ｂ．胆汁中のアミラーゼは正常値を示すことが多い。 ｃ．成因には自己免疫による影響が考えられている。 ｄ．胆道癌に対する検索が必須である。 ｅ．手術は胆管切除とリンパ節の郭清が必要である。 1) a 2) b 3) c 4) d 5)e 〈解答〉d 先天性胆道拡張症？ならｄだが年齢が40歳とあわない。しかし、画像よりどっちみちこたえはdな気がする？(year-note atlas) 問題６０．次の膵臓に関係の深い消化管ホルモンに関する記述のうち正しいものはどれか。 ａ．Somatostatinは膵外分泌腺に対し抑制的な作用を有する。 ｂ．Secretinは胃前庭部の粘膜上皮より分泌され膵外分泌腺の刺激作用を有する。 ｃ．Cholecystokinin(CCK)は胆嚢収縮作用と膵外分泌腺の刺激作用を有する。 ｄ．Pancreatic Polypeptide(PP)は膵内分泌組織(ラ氏島)以外に、膵外分泌組織にも存在する。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて
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〈解答〉１） a○？セクレチン分泌抑制(year-note) b×十二指腸S細胞で分泌。水より水・重炭酸分泌を促進 c○(year-note) d○？ 問題６１．次の急性膵炎についての記述のうち正しい組み合わせはどれか。 ａ．多くの場合はうっ血性膵炎で軽症である。 ｂ．血中カルシウムの異常高値が誘因となる場合がある。 ｃ．ある種の抗腫瘍剤が原因となる場合がある。 ｄ．膵石が原因となる場合が多い。 1)a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．３） 解説．高カルシウム血症により膵管内結石を生じるため急性膵炎を起こしうる．病因としてはアルコール（35〜40％）、特発性（25％）、胆石症（20％前後）で薬剤性もある。抗癌剤としてはアザチオプリンが代表的（year note B82-83）。慢性膵炎の合併症として膵石（男性47％、女性28％）が最も多いが、慢性膵炎の原因という記述は見られなかった（授業プリント11/14） 問題６２．膵癌についての記述のうち正しい組み合わせはどれか。 ａ．膵癌の90%以上は膵の腺細胞由来である。 ｂ．膵液の細胞診の正診率は90%以上である。 ｃ．腹部超音波検査における腫瘤形成慢性膵炎との鑑別所見として重要なものに、膵癌で認められるpenetrating signがある。 ｄ．腫瘍マーカーは膵癌の早期診断には有用とは言えない。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．４） 解説．a？膵管上皮由来が80％以上。b？･頭部では正診率は高く、尾部では低いため、90％以上はないと思われる。c.×penetrating sign は腫瘤形成慢性膵炎の所見である。d.○CA19-9、Span-1が有用だが、特異性が低く早期診断には役に立たない（step６：317） 問題６３．膵内分泌腫瘍についての記述のうち正しい組み合わせはどれか。 ａ．Gastrinomaの主な症状は多発性消化性潰瘍を生じることである。 ｂ．VIPomaはWDHA症候群の原因である。 ｃ．Insulinomaの10%は悪性で転移を生じる。 ｄ．Glucagonomaは特徴的な皮膚炎を生じる。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．５） year note D65-68参照 問題６４．自己免疫性膵炎について正しい組み合わせはどれか。 ａ．逆行性膵管造影で瀰漫性狭細化が特徴である。 ｂ．自己抗体の出現や血中IgGおよびγ−グロブリンの上昇を伴う。 ｃ．耐糖能の異常を伴う症例でもステロイド治療は禁忌でない。 ｄ．硬化性胆管炎の合併が多い。 ｅ．組織的にリンパ球優位の炎症細胞浸潤と線維化が著明である。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．５） 解説．自己免疫性膵炎……特発性膵炎の中に、びまん性膵腫大、びまん性膵管狭窄像、下部総胆管の狭窄、胆汁うっ滞型の黄疸などを呈し、自覚症状は乏しいが膵癌との鑑別困難なため開腹し、膵切除を行ったときに経験する。膵組織はリンパ球の浸潤と線維化が著明でリンパ濾胞の形成を伴う事がある。ステロイド投与により膵腫大は著名に改善する事が多い。このような症例は自己免疫性疾患を伴う事が多く、上記のような特徴のほかに、高γ-グロブリン血症、抗核抗体陽性、比較的良好な長期経過などの臨床的特徴を示す。（授プリ 11/14 参照） c,dに関する記述は認められなかったが、a,b,eは間違いないので選択肢的に5）でしょう。
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B - 39 問題６５．膵の機能診断法について正しい組み合わせはどれか。 ａ．PFD試験(BT-PABA試験)は膵のランゲルハンス島のB細胞の機能検査である。 ｂ．75gOGTTは膵のランゲルハンス島のA細胞の機能検査である。 ｃ．Arginin負荷試験は膵の外分泌機能検査である。 ｄ．Secretin試験は膵の外分泌機能検査である。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．４） 解説．PFD試験は膵外分泌機能検査で、機能低下によりPFD値は低下する。（year note B87）Arginin負荷試験はA細胞の機能検査。Secretin負荷試験は膵外分泌機能検査で、（１）液量（２）最高HCO3−濃度（３）アミラーゼ総分泌量 の一つでも低下があれば、膵外分泌機能低下といえる。 問題６６．消化吸収について正しい組み合わせはどれか。 ａ．鉄の主要吸収部位は十二指腸である。 ｂ．胆汁酸の主たる吸収部位は空腸である。 ｃ．脂溶性ビタミンおよびビタミンB12以外の水溶性ビタミンは空腸から吸収される。 ｄ．吸収不良症候群ではビタミンDの吸収障害があり低Ca血症をきたしやすい。 ｅ．糞便中脂肪の判定にはアザン染色が用いられる。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．１） 解説．year note A11参照。胆汁酸の主要吸収部位は回腸末端である。糞便中脂肪の定性試験はSudan III 染色、定量試験は131I-triolein test 問題６７．膵液について正しい組み合わせはどれか。 ａ．膵液は無色・透明である。 ｂ．膵液は無味、無臭で粘稠度は低い。 ｃ．膵液は乳酸によりアルカリ性(pH8~9)に保たれている。 ｄ．膵液分泌を促す最も重要な消化管ホルモンはコレシストキニンである。 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．２） 解説．膵液は無色・透明・無味無臭で粘調度は低い（授プリ 11/14 -4）。膵液は重炭酸イオンによりアルカリ性（7〜8.5）に保たれる。Dについては分かりませんでしたが、選択肢的に2）です 問題６８．膵炎の理学的所見として有用な診察法の組み合わせはどれか。 ａ．高山圧診法 ｂ．Boas点圧診法 ｃ．澤田P点圧診法 ｄ．背部叩打法 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．１） 解説．Boas点圧診法は胆石の圧痛点診察法 問題６９．重症急性膵炎の治療として行われることがある正しい組み合わせはどれか。 ａ．絶食・絶飲 ｂ．大量輸液投与 ｃ．蛋白分解酵素阻害剤投与 ｄ．CHDF(持続的血液濾過透析) 1) a c d 2) a b 3) b c 4) dのみ 5)すべて 解答．５） 解説．year note B85参照。蛋白分解酵素（≒膵酵素）。 大量の浸出液産出によるhypovolemia に対して積極的に血漿成分を中心とした輸液を行い、同時に体液や電解質の補正を行う。 CHDFは全身の集中管理を行っても効果の得られない場合や重要臓器障害の発現を認める場合に行われる。毒性の強い膵酵素やプロスタグランジン、キニンなどの有害物質を除去する目的があり、急性腎不全やショックなどの際に有効性が高い。（授プリ 11/14 �┃�）
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問題７０．症例は31才、女性。5年前から十二指腸潰瘍があり、近医で投薬治療を受けていた。十二指腸潰瘍が難治であるため、当院受診したところ、膵と肝に腫瘍を指摘された。血液検査では、Hb 9.1g/dl, Ht 30.4%, RBC 380万、血液生化学検査では、Fe低値(24μg/dl), UIBC高値(390μg/dl)であり、TP, Alb, Ca, Pはいずれも正常であった。内分泌検査では、intact PTH 30pg/ml(正常値10〜65pg/ml),ガストリン1420pg/ml(正常値 200pg/ml以下)であり、プロラクチン等の血中の下垂体ホルモン値は正常であった。セクレチン試験により、血中ガストリンは基礎値から2倍以上の上昇が見られた。図12に本症例の腹部CT(膵全体を占める腫瘍)と腹部血管造影(肝腫瘍)を示す。 本症例につき正しい組み合わせはどれか。 ａ．肝の腫瘍はともに血流に乏しい腫瘍である。 ｂ．多発性内分泌腺腫症(MEN)2A型に合併しやすい腫瘍である。 ｃ．遊走性壊死性紅斑が本疾患では特徴的である。 ｄ．プロトンポンプ・インヒビターを消化性潰瘍の治療に用いる。 ｅ．ソマトスタチンアナログが有効な場合がある。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e 解答．５） 解説．診断……ガストリノーマ（Zollinger Ellison 症候群） ・3徴：（１）難治性潰瘍 （２）胃酸分泌亢進 （３）膵頭部非β細胞腫瘍 ・Hb↓、Fe↓、UIBC↑……消化性潰瘍による鉄欠乏性貧血 ・ガストリン……200pg/ml以上で疑い、1000pg/ml以上でほぼ確定 ・セクレチンは胃液分泌↓、膵外分泌↑、胆嚢収縮↓に作用するがガストリノーマ の場合、逆にガストリン分泌↑（paradoxical reaction） a.×腹部血管造影から明らかに血流に富んだ病変であるb.×MENＩ型に合併しやすい。 c.×グルカゴノーマに特徴的な所見 d,e.○ 問題７１. 65才、男性。大酒家であり、10年前より飲酒後の腹痛、背部痛を自覚していた。近医にて腹部単純撮影で異常を指摘され受診。身長 165cm, 体重 48kg, 上腹部に圧痛(高山法)、腰背部叩打痛あり。血液生化学では、膵アミラーゼ 7U/L(正常値 10~65U/L), リパーゼ 6U/L(正常値 16~51U/L), 空腹時血糖 332mg/dl, HbA1c 13.6%, PFD 46%であった。グルカゴン負荷試験におけるΔCPRは0.4ng/mlで低下していた。 図13に腹部単純X線検査(図13A)と上腹部CT(図13B)を示す。本症例につき、正しい組み合わせはどれか。 ａ．膵頭部に膵石を認める。 ｂ．CTでは主膵管の拡張を認めない。 ｃ．一般に膵性糖尿病では糖尿病の合併症の頻度は一次性糖尿病に比し少ない。 ｄ．まず、SU剤などの経口糖尿病薬の投与により糖尿病のコントロールを行う。 ｅ．消化酵素剤の内服が必要である。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e ＜解答＞ 2) ＜解説＞a.○ b.× 認められる c.×？ 腎症の発生は少ないが網膜症と末梢神経障害の頻度に差はない[インターネットで] d.× インスリンの投与を行う[11/14プリント] e.○ 問題７２．以下の記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。 ａ．原発性胆汁性肝硬変の初期には化膿性胆管炎を呈する。 ｂ．肝硬変による脾腫では白脾髄の増加を認める。 ｃ．肝における移植片対宿主病では胆管上皮に障害が現れやすい。 ｄ．サイトメガロウイルス感染では感染肝細胞に封入体がみられることがある。 ｅ．慢性活動性肝炎ではグリソン鞘の破壊が特徴的である。 1) a b c 2) b c d 3) c d e 4) a b e 5)a d e
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B - 41 ＜解答＞ 3) ＜解説＞ a.× 原発性胆汁性肝硬変は非化膿性胆管炎であるb.× 門脈圧亢進症によるものは脾洞の壁である脾索(赤脾髄の網目)が線維性に厚くなる[わかりやすい病理学] c.○ d.○ e.○ 問題７３．自己免疫性肝炎についての記述の中で、正しい組み合わせはどれか。 ａ．急性期には巣状に肝細胞の壊死・虚脱が見られる。 ｂ．形質細胞浸潤が目立つことが特徴である。 ｃ．炎症細胞浸潤は肝実質よりも門脈域内部にみられる傾向がある。 ｄ．肝細胞には銅結合蛋白の沈着を高度に認める。 ｅ．ステロイドが著効する例がある。 1) a b c 2) b c d 3) c d e 4) a b e 5)a d e ＜解答＞ 4) ＜解説＞ a.○ b.○ c.×実質がすごい d.× e.○ 問題７４．肝細胞癌に関する記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。 ａ．2cm以下の小型癌では癌と非癌部の境界は不明であることが多い。 ｂ．肝内結石症は肝細胞癌の危険因子とはいえない。 ｃ．高分化型の肝細胞癌では癌細胞の脂肪化を認めることがある。 ｄ．大型(5cm以上)の肝細胞癌は門脈によって栄養されていることが多い。 ｅ．肝内転移を伴う例ではリンパ節転移を半数に認める。 1) a b c 2) b c d 3) c d e 4) a b e 5)a d e ＜解答＞ 1) ＜解説＞ a.○ b.○ 肝内結石症は肝内胆管癌に10%合併している c.○ d.× e.× 問題７５．68歳男性。検診にて胆道系酵素の上昇を指摘され、エコー、CTにて肝左葉を占拠する腫瘤を認め肝左葉切除が施行された。図14の写真はその肝切除標本の組織の写真であるが、この腫瘍について次のうち正しいものの組み合わせはどれか。 ａ．線維性被膜を有することが多い。 ｂ．CEAが高値であることが多い。 ｃ．粘液を産生することがある。 ｄ．胆管浸潤はまれである。 ｅ．血管造影にて早期濃染することが多い。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e ＜解答＞ ３ CCCと考えて。 問題７６．慢性膵炎についての記述で、正しいものの組み合わせはどれか。 ａ．ランゲルハンス島は萎縮するが膵腺房は比較的保たれる。 ｂ．膵実質と周囲脂肪組織の壊死が特徴的。 ｃ．腺房細胞の過形成もしくは腺種による膵液の過剰産生が原因である。 ｄ．アミロイドの沈着が原因となることもある。 ｅ．膵実質の間質に著明なリンパ球浸潤と線維性結合織の増生がみられる。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e ＜解答＞ 5) ＜解説＞ a.× 初期には主に腺房が侵され、症状の進展とともにラ氏島も徐々に破壊される(STEP) b.× 慢性膵炎は膵実質の破壊・脱落と線維組織の増生が特徴である。 c.× d.○ e.○
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問題７７．膵嚢胞についての記述で、正しいものの組み合わせはどれか。 ａ．膵嚢胞線維症は外分泌腺の代謝異常で常染色体劣性遺伝子疾患である。 ｂ．膵仮性嚢胞は扁平上皮で覆われており自然消失することが多い。 ｃ．膵漿液性嚢胞腫瘍は悪性化することが多く早期に転移する。 ｄ．膵菅内乳頭粘液腫瘍は急性膵炎後に発生することが多く貯留性嚢胞である。 ｅ．膵粘液性嚢胞腫瘍は中年女性の膵尾部に好発する。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e ＜解答＞ 2) ＜解説＞ a.○ b.× 上皮を欠き結合組織で覆われているだけであるc.× 中年女性に多い良性腫瘍であり癌化はまれである。悪性化する傾向が強いのは膵粘液仮性嚢胞腺腫である d.×急性膵炎後に発生することが多いのは膵仮性嚢胞である[11/20プリント] e.○ 問題７８．72歳男性。腹痛を主訴に来院。血液検査にてアミラーゼとエラスターゼ1の上昇が、内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)では膵頭部主膵管の不整な閉塞・狭窄が認められたため、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PpPD)が施行された。図15の写真はその切除標本の組織の写真であるが、この疾患について正しいものの組み合わせはどれか。 ａ．一般的に間質は少なく充実性に増殖し被膜を有することが多い。 ｂ．AFPを産生することが多く血中値の測定が診断に有用である。 ｃ．膵管の閉塞を来すため慢性膵炎を随伴することが多い。 ｄ．神経及び神経周囲に浸潤することがある。 ｅ．総胆管乳頭部への結石の嵌頓によっておこることが多い。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e ＜解答＞ 4) 管状腺癌と考えて ＜解説＞ a.× 管状腺癌は線維性間質を豊富に持っており極めて硬い腫瘤を形成するが、浸潤傾向が非常に強い b.× 腫瘍マーカーはCA19-9とSPan-1がある c.○ d.○ e.× 問題７９．膵・腎臓移植について正しいものはどれか。 ａ．血液型が異なると移植できない。 ｂ．1型糖尿病で慢性腎不全を合併している患者に対して行う。 ｃ．移植膵の4年生着率は約80%である。 ｄ．移植をしても二次的合併症(網膜症等)の進行は緩和されない。 ｅ．膵島移植と比較すると生着率は劣る。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d e ＜解答＞ 3) [一外科のホームページ] ＜解説＞ a.× できる b.○ c.○ d.× される e.× 問題８０．脳死移植について誤っているものはどれか。 ａ．脳死とは脳幹を含めて脳全体の機能が失われた状態をいう。 ｂ．法的脳死判定は6時間以上の間隔を置いて2度行われる。 ｃ．図16のカードを保持していた場合、家族の承諾がなくても脳死からの臓器提供ができる。 ｄ．15歳以下でも脳死からの臓器提供の意思表示ができる。 ｅ．心臓停止後の腎臓移植については、本人の意志表示がなくても家族の承諾があれば可能である。 1) a b 2) a e 3) b c 4) c d 5)d ＜解答＞ ４ ＜解説＞ 脳死の基準（竹下基準） 深い昏睡、瞳孔の散大と固定、脳幹反射の消失、平坦な脳波、自発呼吸の停止、6時間以上後の同じ検査
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