肝胆膵 / 概説 / 05 / 前半

肝胆膵

２００５年度概説試験（獲得） 平成１７年１２月１２日実施 試験時間：90分 不合格:38人 問題用紙は30ページ程の冊子。解答用紙はマークシート。過去問との重複率はそんなに高くない。 【1】胆石症について正しいのはどれか。 a.右季肋部痛のため呼気時に息を止めるのを Murphy 徴という。 b.Mirizzi 症候群は胆嚢頚部結石による十二指腸との痩孔形成をいう。 c.confluence stone は胆嚢管の結石が胆管に内瘻を形成し、胆管内に露出したものである。 d.FDG-PET は胆石での石灰化の描出に優れている。 e.胆嚢壁全体の急性炎症による肥厚を strawberry gallbladder という。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞１ ＜解説＞b胆囊管と総胆管の癒着のことです。 ｃ胆嚢内の石が胆嚢管に嵌頓すると胆嚢が腫大し、胆嚢頚部大きく腫れ上がって総胆管を圧迫し閉塞性黄疸を起こすこと ｄ× ｅ急性炎症による肥厚ではなく、コレステロールの沈着のことです。 【2】肝内結石症について誤っているのはどれか。 a. コレステロール系結石が多い。 b. 肝膿瘍を合併する。 c. 胆管癌の合併を約 10 ％に認める。 d. 肝右葉後区域と左外側区域に多い。 e. 結石の除去と胆管の狭窄の解除が治療の基本である。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞１ ＜解説＞ａ×ビリルビンカルシウムが多いです。 【3】Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ( 急性閉塞性化膿性胆管炎 ) について誤っているのはどれか。 a. エンドトキシン血症が惹起される。 b. 胆嚢摘出術の適応である。 c. 発熱、黄疸、意識障害は Charcot の 3 徴である。 d. 原因として胆管結石の嵌頓が多い。 e. 起炎菌は大腸菌が多い。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞３ ＜解説＞ｂ×胆囊ドレナージします ｃ×意識障害ではなく、腹痛です。 【4】胆嚢ポリープについて誤っているのはどれか。 a. コレステロールポリープがもっとも多い。 b. 悪性ポリープは 15mm 以上が多い。 c. 多発性ポリープは胆嚢癌に多い。 d. 悪性ポリープは無茎性が多い。 e. コレステロールポリープは自然脱落を認める。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞ｃ ＜解説＞ｃ×多発性は良性に多いです 【5】膵胆管合流異常症について誤っているのはどれか。 a. 短い共通管が特徴である。 b. 特発性膵炎を契機に診断されることがある。 c. 先天性胆道拡張症を合併することが多い。 d. 胆道癌の発生が多い。 e. 胆嚢胆汁中アミラーゼ値は高値でない。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞２ ＜解説＞長い共通管が特徴で、胆管に向かって逆流するのでアミラーゼ値は高くなります。 B. 肝胆膵 B - 46 B - 46 【6】胆嚢癌について誤っているのはどれか。 a.胆嚢静脈を介しての肝転移が起こりうる。 b.進行胆嚢癌に対する肝切除術は左側よりの肝切除が基本となる。 c.胆嚢癌で明らかな大動脈周囲リンパ節転移陽性例は手術適応とならない。 d.胆嚢癌の術前の壁深達度診断には超音波内視鏡が有用である。 e.M,MP 胆嚢癌には胆嚢全層切除が適応となる。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞２ ＜解説＞b×拡大肝右葉切除です。 【7】胆管癌について誤っているのはどれか。 a. 胆石の合併が多い。 b. 非切除例にはメタリックステント挿入などが適応となる。 c. 肝門部胆管癌を Klatskin 腫瘍という。 d. 下部胆管では Courvoisier 徴候を認める。 e. 下部胆管癌は ( 幽門輪温存 ) 膵頭十二指腸術の適応となる。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞１？ ＜解説＞a×合併は３０％程度。判断が難しい数字ですが、他の選択肢は正しいと思います。 【8】膵仮性嚢胞について誤っているのはどれか。 a.6ヶ月間縮小傾向の見られない仮性嚢胞は手術適応である。 b.感染のある仮性嚢胞は手術適応である。 c. 仮性嚢胞は膵管と交通することが多い。 d.仮性嚢胞に対する手術として嚢胞胃吻合術がある。 e.急性膜炎や腹部外傷後に生じることが多い。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞１ ＜解説＞６ヶ月ではなく６週間です。 【9】慢性膵炎について誤っているのはどれか。 a. 腫瘤形成性膵炎と膵癌の鑑別は難しい。 b. 主膵管型の膵管内乳頭粘液性腫瘍との鑑別が問題となる。 c. 膵実質内に存在する膵石は膵管空腸吻合術の適応である。 d. 慢性膵炎に対する手術として Frey の手術がある。 e. 炎症性腫瘤のため閉塞性黄疸がある場合には膵頭十二指腸切除術の適応となる。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞？ ＜解説＞c,d,eはあっていると思いますが、abはよくわかりませんでした。イヤーノートには慢性膵炎の手術法として記載があったのは膵管空腸側々吻合（Partington手術）、尾側膵管空腸吻合（Du Val手術)でしたが、Frey手術も膵管と空腸を吻合するもので、慢性膵炎の外科治療として行われています 【10】膵癌について誤っているのはどれか。 a. 膵頭部癌は膵体尾部癌より多い。 b. 組織学的に神経周囲浸潤が特徴である。 c. 膵頭部癌では Whipple 徴候が出現する。 d. 総肝動脈浸潤例は動脈合併切除の適応である。 e. 門脈軽度浸潤例は門脈合併切除の適応である。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞３？ ＜解説＞a 頭部：体部＝2:1です。ｃ Courvoisier徴候です。ｄ隣接する大血管転移はStageがIVになるので×？e プリントやイヤーノートには「広範な門脈浸潤例は切除不能」と記載があるので「軽度」ならいいとおもわれ○？ B. 肝胆膵 B - 47 B - 47 【11】膵癌について誤っているのはどれか。 a. 明らかな大動脈周囲リンパ節転移例は外科適応ではない。 b. 肝転移例は外科切除適応ではない。 c. 胃十二指腸動脈浸潤例は外科切除適応ではない。 d. 癌性疼痛に対して腹腔神経叢ブロックが適応となる。 e. 局所進行膵癌では術中放射線療法により予後改善と除痛効果が期待される。 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞４ ＜解説＞ｄ硬膜外ブロックを多用するようです 【12】膵嚢胞性腫瘍について正しいのはどれか。 a. 膵漿液嚢胞性腫瘍は悪性例が多い。 b. 粘液嚢胞腺腫に対してが適応となる。 c. 膵管内乳頭粘液性腫瘍は高齢の男性に多い。 d. 粘液嚢胞腺癌は通常型膵癌同様、拡大膵切除術の適応である。 e. 粘液嚢胞性腺腫は経過観察する。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞３か４ ＜解説＞a漿液性は良性に多いです。bとdは記述が見つけられませんでした。Cは○ 【13】膵内分泌腫瘍について誤っているのはどれか。 a. インスリノーマは単発性で良性が多い。 b. インスリノーマでは高血糖となる。 c. インスリノーマの局在診断として S A S I テストがある。 d. 境界明瞭で血流に富む腫瘍である。 e. ガストリノーマは多発、悪性が多い。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞３ ＜解説＞c SASIテスト（選択的動脈内セクレチン注入法）はガストリノーマに対して行われます 【14】幽門輪温存膵頭十二指腸切除術の合併症として誤っているのはどれか。 a.糖尿病 b.膵液瘻 c.胃内容排出遅延 d.逆行性胆管炎 e.胆汁性肝硬変 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞？ ＜解説＞cは○ですが、後の選択肢は良くわかりませんでした 【15】原発性硬化性胆管炎について誤っているのはどれか。 a. 女性に多い。 b. 胆管の瀰漫性性拡張を認める。 c. 進行性で肝移植の適応となる。 d. 自己免疫性疾患と考えられている。 e. 潰瘍性大腸炎を合併しやすい。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞１ ＜解説＞a男性に多い ｂ閉塞です 【16】十二指腸乳頭部腫瘍について誤っているのはどれか。 a. 高齢の女性に多い。 b. 家族性大腸腺腫症に腺腫が合併することが多い。 c. 消長する黄疸が特徴である。 d. 腺腫例では内視鏡的乳頭切除が適応となる。 e. 癌では潰瘍型は腫瘤型より予後良好である。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞２ B. 肝胆膵 B - 48 B - 48 ＜解説＞aやや男性の方が多いみたいです。b,cは正しいのですが、d、eに関する記載は見つけられませんでした 【17】胆石症に対する治療法として誤っているのはどれか。 a. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 b. 内視鏡的乳頭切開術 c. ウルソデオキシコール酸 d. 総胆管十二指腸側々吻合術 e. 総胆管切開術 1)a 2)b 3)c 4)d 5)e ＜解答＞４ ＜解説＞a胆嚢内結石の場合b 総胆管結石の場合c 経口胆石溶解薬ですe総胆管結石 【18】肝臓の解剖について正しいのはどれか。 a. Spiegel 葉は尾状葉に含まれる。 b.門脈臍部とは左右一次分枝の合流点である。 c.腹腔動脈は上腸間膜動脈よりも足側に位置する事が多い。 d.胆嚢から直接肝臓に流入する胆管交通枝を Arantius 管という。 e.中肝静脈と左肝静脈は共通管を形成する事が多い。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞２ ＜解説＞門脈臍部は左葉にある肝内脈管のヘアピンカーブ領域だと思います Arantius 管は胎児・胎盤循環の一部です 【19】肝損傷について正しいのはどれか。 a. 日本外傷学会肝損傷分類では I 型は表在性損傷をさす。 b. バイタルサインが安定している場合は、保存的に治療する。 c. 晩期合併症として胆汁漏を来す事がある。 d. 黄疸は早期から発症する。 e. 保存的に軽快する事が多い。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞２？ ＜解説＞a被膜下型 eIII型は肝縫合や肝切除 【20】肝臓の解剖について正しいのはどれか。 a. カントリー線とは門脈臍部と下大静脈を結ぶ線である。 b. 短肝静脈とは胎生期の臍静脈の名残である。 c. 肝右葉は S5,S6,S7,S8 からなる。 d. 肝十二指腸間膜内には肝動脈・総胆管・門脈が走行している。 e. 左肝動脈が左胃動脈から分岐する変異は約 15 ％に認められる。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞４ ＜解説＞a 胆嚢と中肝静脈を結ぶ線です。b肝円索のことだと思います。 【21】肝包虫症について正しいのはどれか。 a.多包虫症は近畿地方に多く見られる。 b.包虫症の確定診断は肝生検による。 c.感染から発症まで、数ヶ月である。 d.根治的治療法は肝切除である。 e.CT上、石灰化が多く認められる。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞ ＜解説＞a×北海道に多く見られます bエコーやＣＴ c肝包虫は成虫になるまでに４年くらいかかります。自覚症状が出るまでは１５年くらいです B. 肝胆膵 B - 49 B - 49 【22】肝血管腫について正しいのはどれか。 a. 30〜50歳の女性に多い。 b.MRI T2強調像で高信号を示す。 c.Kasabach-Merritt症候群は高齢患者に多い。 d.血管造影にて膿瘍濃染像を認める。 e.血清AFP値が高値を示す。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞１ ＜解説＞c×小児に多いです 【23】肝細胞腺腫について正しいのはどれか。 a.経口避妊薬との関連がある。 b.破裂や腫瘍内出血を来しやすい。 c.悪性化はない。 d.CTで腫瘍の辺縁に石灰化が多く認められる。 e.高分化型肝細胞癌との鑑別は比較的容易である。 1)abc 2)abe 3)ade 4)bcd 5)cde ＜解答＞３（選択肢より） ＜解説＞a○b×破裂や出血はまれです 【24】肝の限局性結節性過形成 focal nodular hyperplasia について正しいのはどれか。 a. 経口避妊薬との関連がある。 b. 星芒状中心性瘢痕が特徴である。 c. 悪性化はない。 d. コロイド肝シンチが診断に有用である。 e. 治療は手術を行う。 1)abc 2)abe 3)ade 4)bcd 5)cde ＜解答＞ ＜解説＞b○あとは良くわかりませんでした 【25】肝類上皮性血管内皮腫 epithelioid hemangioendothelioma について正しいのはどれか。 a.肝表面に多発する。 b.30〜50歳の女性に多い。 c.星芒状中心性瘢痕が特徴である。 d.免疫染色において第７因子が発現している。 e.間葉系悪性腫瘍である。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞ ＜解説＞c×限局性結節性過形成に特徴的あとはよくわかりませんでした。 【26】転移性肝腫瘍について正しいのはどれか。 a.超音波検査での辺縁の高エコー帯が特徴的所見である。 b.大腸癌肝転移の術後５年生存率は約50%である。 c.3cmを超えると肝切除の適応とはならない。 d.PIVKA-II高値となる事が多い。 e.異時性肝転移とは原発巣術後３年を経過して発症したものである。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞？ ＜解説＞a 辺縁は低エコー b25％ほどd × 【27】肝内胆管癌について正しいのはどれか。 a. 30〜40歳代の男性に多い。 b. 肉眼的に腫瘤形成型、胆管浸潤型、胆管内発育型の３つに分類される。 c. 肝内胆管拡張を認めることが多い。 d. HCV抗体陽性率は約30%である。 e. 病理組織学所見上、胆汁産生を高頻度に認める。 1)abc 2)abe 3)ade 4)bcd 5)cde ＜解答＞ ＜解説＞a×５０歳以上の人に好発。性差はない。c○ B. 肝胆膵 B - 50 B - 50 【28】肝細胞癌について正しいのはどれか。 a.肝静脈を介して肝内に転移する。 b.乏血性腫瘍である。 c.正常肝からは肝細胞癌は発生しない。 d.Ｃ型肝炎ウイルスの日本人のキャリア率は２％程度である。 e.腺腫様過形成は良性のため治療の必要はない。 1)abc 2)abe 3)ade 4)bcd 5)cde ＜解答＞３ ＜解説＞b血管に富みます c発生する可能性はあります 【29】原発性肝癌について正しいのはどれか。 a. 我が国では肝細胞癌の原因としてＢ型肝炎が最も多い。 b. 古典的肝細胞癌では超音波検査で内部がモザイク状を呈する。 c. 肝細胞癌の転移は肝内が最も多い。 d. 肝細胞癌は胆管細胞癌より予後良好である。 e. 脂肪化を伴う肝細胞癌は予後不良である。 1)abc 2)abe 3)ade 4)bcd 5)cde ＜解答＞４ ＜解説＞aＣ型が１位（７５％）です。Ｂ型は１５％で２位。b○ c○ 【30】肝細胞癌について正しいのはどれか。 a.肝切除中の出血を減少させるには中心静脈圧を高めるとよい。 b.単発、最大腫瘍径10cm、脈管侵襲なし、であればStage IIである。 c. 1cm の肝腫瘍の確定診断には造影ＣＴが有用である。 d.門脈本幹への腫瘍塞栓を伴うものには動脈塞栓術がよい適応である。 e.総ビリルビン値2.0mg/dlであれば肝右葉切除は可能である。 1)acd 2)ab 3)bc 4)dのみ 5)全て ＜解答＞２ ＜解説＞b.○ StageIIはT2N0M0。T因子は(1)腫瘍個数 単発 (2)腫瘍径 2cm以下 (3) 血管侵襲・漿膜浸潤なし のうち、２項目合致のものがT2。c.× 最近のエコーでは5mmの肝細胞癌が発見できる。造影CTでは2cm以下の肝細胞癌はlow-low pattern。d.× 門脈侵襲があるときTAEは禁忌 【31】生体肝移植について正しいのはどれか。 a.ドナー残肝量は20%あれば問題ない。 b.再建は肝動脈―肝静脈―門脈―胆管の順番で行う。 c.肝細胞癌に対する生体肝移植後の再発は肝外再発が多い。 d.HBcAb?陽性ドナーからの生体肝移植では術後HB Immunoglobulinを使用する。 e.日本でドナーの肝不全死の報告はない。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞４ ＜解説＞a.× 30%以上残すと２外科で言ってました。b.× 肝静脈、門脈、肝動脈、胆管の順に再建を行う。c.○ 肺や骨に転移しやすい。e.× 以前から生体肝ドナーの死亡例が国外から報告されていたが、2003年には国内でも初めての死亡があった。また、肝提供後の生体ドナーには少なからぬ合併症のあることも明らかにされた。 【32】食道胃静脈瘤に関して正しいのはどれか。 a. 食道胃静脈瘤があれば、肝硬変と考えてよい。 b. 食道静脈瘤に最も関与している供血路は右胃静脈である。 c. 門脈圧充進症に起因する静脈瘤は食道と胃にしかできない。 d. 胃静脈瘤は主に胃の穹隆部にできることが多い。 e. 胃静脈瘤は左腎静脈につながることが多い。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de B. 肝胆膵 B - 51 B - 51 ＜解答＞ ＜解説＞a×特発性門脈圧亢進症やBudd-Chiariなどでもできます。b×左胃静脈です 【33】食道胃静脈瘤の治療に関して正しいのはどれか。 a. 内視鏡的食道静脈瘤結紫術(EVL)は内視鏡的硬化療法(EIS)に比べ合併症が多い。 b. 内視鏡的硬化療法(EIS)は、EVLに比べ食道静脈瘤の再発が少ない。 c. 食道胃静脈瘤の治療の一つとして、内服薬が挙げられる。 d. バルーン下逆向性経静脈的塞栓術(B-RTO)は食道静脈瘤の新しい治療法である。 e. 出血歴のない食道静脈瘤は治療の適応とならない。 1)ab 2)ae 3)bc 4)cd 5)de ＜解答＞？ ＜解説＞c×？主にEISかEVLで、内服は無いと思います。d○e× 【34】以下の肝疾患の中で、肝細胞の脂肪変性をきたしやすい疾患の組み合わせはどれか。 a. ヘモジデローシス b. 慢性Ｃ型肝炎 c. アルコール性肝炎 d. ガラクトース血症 e. Wilson病 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞？ ＜解説＞aヘモシデローシスはKupffel細胞などの網内系に鉄が沈着する。 d ガラクトースが蓄積して肝臓の腫大が起こることがある 【35】肝腫瘍とその危険因子との関係で正しいものの組み合わせはどれか。 例 ) 肝細胞癌―Ｃ型肝炎ウイルス a. 肝血管腫―トロトラスト b. 肝内胆管癌―肝内結石症 c. 肝細胞腺腫―経口避妊薬 d. 肝細胞癌―へリコパクターピロリ菌 e. 肝芽腫―糖尿病 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞４ ＜解説＞c○d×肝炎ウイルスのことだと思いますe×小児の疾患で、肝機能症状は出にくい 【36】以下の記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。 a. 自己免疫性肝炎では肝小葉に好中球のびまん性浸潤を認める。 b. 薬剤が原因で劇症肝炎をきたすことがある。 c. 日本住血吸虫症では肝硬変にいたることがある。 d. 原発性硬化性胆管炎は潰瘍性大腸炎を合併することがある。 e. 限局性結節性過形成は大きなものでは悪性化する危険性がある。 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞２？ ＜解説＞a×形質細胞およびリンパ球の浸潤が見られます。b○？c○ d○ 【37】肝癌に関する記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。 a.PIVKA-II は肝細胞癌の再発のマーカーとして有用である。 b.肝細胞癌はリンパ節転移をきたしやすい。 c.大腸癌の肝転移巣では中心に壊死を伴うことがある。 d.進行した肝細胞癌は豊富な門脈血流を有する。 e.慢性Ｃ型肝炎を背景に肝内胆管癌ができることがある。 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞１ ＜解説＞a○bほとんどが血行性でリンパ行性は少ないです。c○d×肝動脈e○ B. 肝胆膵 B - 52 B - 52 【38】胆道系病変についての記述の中で、正しいものの組み合わせばどれか。 a. 原発性胆汁性肝硬変では類上皮肉芽腫性胆管炎をきたす。 b. 胆嚢癌では経皮的生検が有用である。 c. 胆嚢結石は胆嚢癌の危険因子である。 d. 胆道閉鎖症は胆管病変が肝外胆管に限局している。 e. 原発性硬化性胆管炎は潰瘍性大腸炎を合併することがある。 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞１？ ＜解説＞a？b×？ＣＴやエコーなどで診断しますが・・・？c○５０〜７０％合併しますd×管内胆管でもいいです。e○ 【39】胆道の腫瘍性・腫瘍様疾患についての記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。 a. 胆嚢腺腫は比較的頻度が低い。 b. 胆嚢コレステロールポリープは癌化の可能性が高い。 c. 肝外胆管癌では肉眼的にポリープ状の形態をとるものが多い。 d. 胆嚢腺筋症は組織学的に Rokitansky-Aschoff sinus の増生・拡張を特徴とする。 e. 膵胆管合流異常があっても胆管拡張がなければ、胆道癌発生の頻度は極めて低い。 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞ ＜解説＞e×あとは良くわかりませんでした 【40】下記の記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。 a. 十二指腸乳頭部癌は膵頭部癌よりも予後がよい。 b. 解剖学的に膵頭部癌が門脈へ浸潤する可能性は低い。 c. 画像診断上、ときに膵頭部癌と慢性膵炎の鑑別が困難なことがある。 d. 膵内分泌腫瘍の中でガストリンを産生するものがある。 e. 漿液性嚢胞腫瘍の悪性例の頻度は極めて低い。 1)ace 2)bcd 3)ad 4)bc 5)全て ＜解答＞４？ ＜解説＞a○膵頭部癌の５年生存率１８％で、乳頭部癌の５年生存率はリンパ節転移のあるものでも３０〜４０％ b× c○？ d○ e×極めて低いわけじゃないと思います