肝胆膵 / 概説 / 03 / 前半

肝胆膵

２００３年度概説試験（復元） 問題１ 現在ワクチンが有効な肝炎ウイルスはどれか。 ａ．Ａ型肝炎 ｂ．Ｂ型肝炎 ｃ．Ｃ型肝炎 ｄ．Ｄ型肝炎 ｅ．Ｅ型肝炎 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 １ 解説 ＨＡＶ…不活化ワクチンがある ＨＢＶ…ワクチンあり、母子感染の予防など ＨＣＶ…escape mutantが起こりやすく、ワクチン開発は困難 ＨＤＶ…ＨＢＶによるヘルパー作用を必要とする不完全ウイルス。ＨＢＶワクチンが有効。 問題２．Ａ型肝炎に関して正しい記載はどれか。 ａ．ＡＬＴ上昇後に便中にウイルスが排泄される。 ｂ．日本では若年層での感染率が高い。 ｃ．肝機能正常のキャリアが存在する。 ｄ．感染の流行に季節性がある。 ｅ．一度感染すると終生免疫を得る。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ５ 解説 ａ…× 潜伏後期に大量のウイルスを排泄。→ＡＬＴ上昇期に低下し、ピーク時には排泄停止。 ｂ…× 不顕性感染率が高いが、加齢とともに顕性感染比率が上昇。 ｃ…× 決して慢性化しない。→キャリアも存在しない。劇症化することは稀だがある。 ｄ…○ １〜４月に好発。３、４月にピーク。ただ季節性の変動は少なくなってきている。 問題３．Ｂ型肝炎に関して誤っている記載はどれか。 ａ．肝機能正常のキャリアが存在する。 ｂ．最近は急性肝炎の原因としては性行為が多い。 ｃ．母子感染による垂直感染以外では一過性感染に終わる。 ｄ．ＨＢｓ抗体陽性になると，体内から完全にウイルスは排除される。 ｅ．ＨＢｅ抗原陽性からＨＢｅ抗体陽性に変わることをseroconversionと言う。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ？ 解説 ａ…○ 母子感染により免疫寛容が成立し、ヘルシーキャリアとなる。 ｂ…○ ｃ…× 免疫の未熟なうち（〜３歳くらい）の感染は慢性化する。 ｄ…○ ｅ…× seroconversionは抗原が消失してそれに対応する抗体が出現する現象。「HBs抗原」を「HBe抗原」に変えれば○。 問題４．慢性肝炎に関して誤っている記載はどれか。 ａ．６ヶ月以上の肝機能異常とウイルス感染性が持続している病態である。 ｂ．慢性肝炎で全く症状が無いことは稀である。 ｃ．組織学的には門脈域の好中球浸潤と肝小葉の細胞変性・壊死が特異的である。 ｄ．新犬山分類でのＦ４Ａ２は肝硬変である。 ｅ．慢性肝炎の状態からの発癌は肝硬変より低い。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ３ 解説 ａ…○ 非ウイルス性肝炎もあると思うが、プリントにそう書いてあるし…。「慢性肝炎」というのがウイルス性のもの、と定義する教科書もあるらしい。 ｂ…× 多くは自覚症状を認めない。（肝臓の予備能は非常に大きいため。） ｃ…× リンパ球が浸潤細胞の中心。肝実質細胞に種々の程度の変性、壊死が起こるのは正しい。 ｄ…○ Ｆ４＝肝硬変、Ａ２＝中等度の壊死・炎症。ＦはフィブリンのＦで０〜４、Ａは０〜３。 ｅ…○ ＨＣＶでは慢性肝炎からの発癌はないが、ＨＢＶではあり得る。 B. 肝胆膵 B - 79 B - 79 問題５．アルコール性肝障害で正しい記載はどれか。 ａ．アルコール５合１０年間の大酒家は肝硬変になる可能性が高い。 ｂ．女性は男性より同じ摂取量の場合、アルコール性肝障害は軽くなる。 ｃ．一般に抗生物質ではAntabuse作用は認められない。 ｄ．アルコール性肝障害の特徴はＡＬＴがＡＳＴより高くなりγＧＴＰが上昇する。 ｅ．アルコール硝子体はアルコール性肝炎で認められる。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ２ 解説 ａ…○ 常習飲酒家は３合・５年以上（脂肪肝になる可能性が高い）、大酒家は５合・１０年以上。 ｂ…× 女性は男性の２／３の量で肝障害が現れるといわれる。 ｃ…× セフェム系抗生物質で認められる。アルデヒドデヒドロゲナーゼを阻害する嫌酒作用のこと。 ｄ…× ＡＳＴが優位。 ｅ…○ アルコール硝子体＝Malloly体。細胞核周辺部に認められる不整形の好酸性物質。アルコール性肝炎の代表的所見だが常に出現するわけではない。 問題６．自己免疫性肝炎に関して誤っている組み合わせはどれか。 ａ.持続性または反復性の血清トランスアミナーゼの高値 ｂ.組織学的には慢性肝炎あるいは肝硬変（時には急性肝炎像） ｃ.男女比は１：２ ｄ.血清アルブミン値またはＩｇＡ値の高値 ｅ.自己抗体（特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など）が陽性 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ４ 解説 ｃ×圧倒的に女性に多い。１：９くらい。 ｄ×著明な高γ-グロブリン血症。血清アルブミンは低下。 問題７．原発性胆汁性肝硬変に関して誤っている記載はどれか。 ａ．抗ミトコンドリア抗体が陽 ｂ．胆道系酵素（ＡＬＰ，γＧＴＰ）の上昇 ｃ．Chronic non-suppurative destructive cholangitis ｄ．Onion-skin Fibrosis ｅ．発症は中年女性に多い １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ４ 解説 ｂ○ 胆汁鬱滞の所見を示す。ｃ○ 慢性非化膿性破壊性胆管炎。原発性胆汁性肝硬変は病理学的にはこう呼ばれる。ｄ× 全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）の特徴的所見。 ｅ○ 男女比は１：９。 問題８．Wilson病と関係しないものはどれか。 ａ．銅 ｂ．セルロプラスミン ｃ．偏光顕微鏡 ｄ．Ｄ−ペニシラミン ｅ．溶血発作 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ３ 解説 Wilson病＝全身の組織、特に肝、脳、腎、角膜などに銅が過剰に蓄積する常染色体劣性遺伝病。 ｂ○ 肝臓でのセルロプラスミン合成が低下→銅が消費されにくくなる。ｄ○ Wilson病の第一選択薬。重金属をキレートする。ｅ○ 血中に大量放出された銅が赤血球膜を障害→溶血。 問題９．肝臓の解剖でただしいものはどれか。 ａ．肝臓は右葉と左葉の２葉より構成されている。 ｂ．臨床的に肝右葉と左葉はCantlie’s lineで分けられる。 ｃ．臨床的肝区域は、尾状葉、左葉外側区域、左葉内側区域、右葉前区域、右葉後区域に分けられる ｄ．Cantlie’s lineは解剖学的肝円索（肝鎌状靭帯）と一致する。 ｅ．Cantlie’s lineは頭側は大動脈、足側は胆嚢（底部）で結ばれたものである。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ B. 肝胆膵 B - 80 B - 80 解答 ３ 解説 ａ×尾状葉を入れて３葉。 ｄ×解剖学的左葉は外側区域と一致。ｅ×大動脈ではなく下大静脈。 問題１０．肝臓における代謝について正しいものはどれか。 ａ．肝硬変症が進行すると糖尿病が合併してくる。 ｂ．アミノ基転化などで生じたアンモニアは主に肝臓の尿素回路で尿素窒素に変換される。 ｃ．Ｉ型糖原病であるvon Gierke病は１−４結合したグリコーゲンを分解する酵素が欠損しており、全身特に筋肉でのグリコーゲンの蓄積が著明で低血糖は示さない。 ｄ．中性脂肪（トリグリセライド）は１個のグリセロールと４個の脂肪酸より構成される。 ｅ．アポ蛋白とは、リン脂質で覆われた粒子内にコレステロールや中性脂肪を内包したもので、そこに存在（突き刺さった）する蛋白をリポ蛋白という。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解説 １ 解説 ａ○ 肝臓での取り込みが低下し、血中に糖が増える。ｃ× これはII型（Pompe病）。Ｉ型はグルコース６−フォスファターゼの欠損でグルコースが不足する。低血糖とグリコーゲン蓄積による肝腫大がみられる。 ｄ× 脂肪酸は３個。 ｅ× アポとリポが逆。 問題１１．以下の記述で正しいものはどれか。 ａ．胆汁酸は中性脂肪を原料に作られ、７α hydroxylaseにより１次胆汁酸である、コール酸とケノデオキシコール酸が生成される。 ｂ．脾臓で破壊された老廃赤血球に由来する直接型ビリルビンは肝臓で抱合（主にグルクロン酸抱合）を受け、間接型ビリルビンになり胆汁中に排泄される。 ｃ．総胆管の完全閉塞による黄疸の場合、直接型ビリルビンが優位に上昇し、検尿では、ビリルビン、ウロビリノーゲンともに陽性となる。 ｄ．Gilbert症侯群では、絶食によりビリルビン値が上昇する。 ｅ．Dubin-Johnson症候群では、黒色肝、ＢＳＰ試験での再上昇が認められる。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ５ 解説 ａ× 中性脂肪ではなくコレステロール。 ｂ× 直接型と間接型が逆。ｃ× ビリルビンは強陽性になるが、ウロビリノーゲンは陰性。 ｄ○ 間接型上昇。ｅ○ 直接型上昇。 問題１２．黄疸のある患者が来院した。検尿を施行したところ、尿中ウロビリノーゲン（Ｎ）［正常］、尿中ビリルビン（＋＋＋）［強陽性］であった。この結果より考えられる病態はどれか。 ａ．完全閉塞性黄疸 ｂ．溶血性黄疸 ｃ．重症肝炎 ｄ．非代償性肝硬変症 ｅ．新生児黄疸 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 1 解説 閉塞のせいでビリルビンが腸管に排出されず、血中ビリルビン濃度が増加したことを反映。この場合ウロビリノーゲンは陰性となり、尿中にビリルビンが出現。（ウロビリノーゲンは０も正常範囲のはずなのでこれを正解と考えました。） ちなみに溶血黄疸、新生児黄疸はウロビリノーゲン高値でビリルビン低値。これらはビリルビンが増えても腸管に出て細菌による還元を受け、ウロビリノーゲンに代謝されるから。 B. 肝胆膵 B - 81 B - 81 問題１３．肝機能（血液）検査において正しいものはどれか。 ａ.肝硬変症になってくると脾機能亢進のために血小板数が減少し10万/mm3を切ってくることが多い ｂ.ＡＳＴ（ＧＯＴ）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）の上昇はいずれも肝障害（肝細胞破壊）を意味しているが、ＡＳＴは肝特異的である。 ｃ.急性肝炎において、（１）ＡＳＴ／ＡＬＴ＝1000／2000と（２）ＡＳＴ／ＡＬＴ＝2000／1000では、（１）の方がさらに病状（肝炎）が悪化する可能性がある。 ｄ.ＡＬＰはアルコールの常用において誘導され、上昇する。 ｅ.ＡＬＰ、γ−ＧＴＰの上昇は胆道系の障害を意味している。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ２ 解説 ｂ× 逆。ＡＳＴは心筋や骨格筋、赤血球にも含まれている。ｃ× ＡＳＴがはじめに上昇し、ＡＬＴはそれに遅れて上昇。つまりＡＳＴが優位なうちはまた病状がピークを迎えていない、と考えられる。ｄ× それはγ−ＧＴＰ。 問題１４．肝疾患と免疫グロブリンの関係で正しい組み合わせはどれか。 ａ.IgE高値：急性Ａ型肝炎 ｂ.IgM高値：原発性胆汁性肝硬変症 ｃ.IgG高値：自己免疫性肝炎 ｄ.IｇA高値：アルコール性肝硬変症 ｅ.IgG高値：薬剤性肝炎 １）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ 解答 ２ 解説 肝臓ノート３３ページ以降を読みましょう。 ａ…× Ａ型肝炎に特徴的なのはIgMの上昇。 ｂ…○ 血中抗ミトコンドリア抗体、慢性非化膿性破壊性胆管炎と共に特徴的な所見。 ｃ…○ 最も特徴的な所見は自己抗体で抗核抗体、抗平滑筋抗体があることが多い。 ｄ…○ ほかにＡＳＴ優位の血清トランスアミナーゼ上昇、γＧＴＰ上昇、ＡＬＰの上昇など。 ｅ…× 薬剤性肝炎はIgE高値。（アレルギー反応の関与するもの） 問題１５．肝炎ウイルスに対する記述で正しいものはどれか。 ａ．Ｂ型肝炎ウイルスは血液や性交を介して感染する。 ｂ．肝障害で運ばれた患者のＨＢｓ抗原陽性、ＩｇＭ−ＨＢｃ抗体（強）陽性であった。Ｂ型急性肝炎と診断される。 ｃ．ＡＳＴ,ＡＬＴ等の肝機能検査は正常であったが、ＨＢｓ抗原陽性,ＨＢｅ抗原陰性,ＨＢｅ抗体陽性,ＨＢｃ抗体（２００倍希釈）陽性であった。ＨＢｅ抗体、ＨＢｃ抗体陽性であるので、Ｂ型肝炎既感染と考えられた。 ｄ．肝障害の患者で、ＨＣＶ抗体陽性であった。この抗体は中和抗体であるので、既感染はありＣ型肝炎ウイルスが今回の肝障害の原因である可能性は低い。 ｅ．肝障害はないが、ＨＣＶ抗体陽性、ＨＣＶ−ＲＮＡ陰性であった。抗体陽性であり、ＨＣＶが存在する可能性が高い。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 １ 解説ｂ…○ まずＨＢｓ、ＨＢｅ抗原が陽性となり、続いてＩｇＭ−ＨＢｃ抗体が陽性となる。肝炎の終息とともにＨＢｅ抗原は陰性化しＨＢｓ抗原が陽性化。問題文の条件で確定診断。 ｃ…×？ ＨＢｓ抗体陽性ならＢ型肝炎既感染。 ｄ…× ＨＣＶ抗体はＨＢｓ抗体と異なり中和抗体ではなく、持続感染患者ほど抗体価は高くなる。 ｅ…× ＨＣＶ抗体が陽性というだけではウイルスが存在する証拠にはならない。ＨＣＶ−ＲＮＡ陰性＝ＨＣＶが存在する可能性が低い。 B. 肝胆膵 B - 82 B - 82 問題１６．以下に記述するもので、その判断として正しいものはどれか。 ａ．Ｃ型肝炎の患者でＡＬＴ 60ＩＵ／ｌ、ＡＳＴ 50ＩＵ／ｌであった。これらトランスアミナーゼの値が低いので肝硬変症は考え難い。 ｂ．肝障害を指摘され外来を患者が受診した。診察上、黄疸は認めなかったが、明らかな手嘗紅班、クモ状血管腫を認めた。肝硬変症を念頭に諸検査を進めるべきである。 ｃ．ＡＳＴ 60ＩＵ／ｌ、ＡＬＴ 50ＩＵ／ｌ、血小板５万／mm3、γグロブリン２２％であった。肝硬変の可能性は低いと考えられる。 ｄ．Ｃ型肝硬変患者のエコー検査はＡＳＴ,ＡＬＴ等の肝機能が落ち着いていれば１年に１回で十分である ｅ．腹部エコー検査で直径約１ｃｍのＳＯＬを認めたが、ＡＦＰ（αフェトプロテイン）は、全くの正常範囲内であり肝癌の可能性は低いと考えられた。 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ２ 解説 ａ…× ＡＬＴ、ＡＳＴは40以下を正常と考える、とのことなので低くない。 ｅ…× 肝細胞癌の３〜４割でしか陽性にならない。 問題１７．以下の記述で正しいものはどれか。 ａ．弁置換術を受け、その際輸血によりＣ型肝炎に罹患した患者が来院した。患者はワーファリンを服用している。ＰＩＶＫＡIIを測定すると異常高値であり、肝癌の可能性が考えられる。 ｂ．劇症肝炎とは、症状発現後８週間以内に高度の肝障害に基づいて肝性脳症II度以上の脳症を来し、プロトロンビン時間４０％以下を示すものである。 ｃ．劇症肝炎で発症後１０日以内に脳症を発現する急性型のほうが、それ以降に脳症が発現する亜急性型より予後が良い。 ｄ．Ａ型肝炎のほうがＢ型肝炎より、劇症化しやすい。 ｅ．劇症肝炎は肝移植の対象とならない。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ３ 解説 ａ…× ビタミンＫ依存性でワーファリン投与では上昇。 ｅ…× 肝移植の対象は大きく急性の劇症肝炎と慢性肝不全（肝細胞癌を含む）に分けられる。 問題１８．肝硬変の重症度の判定に有用な検査項目はどれか。 ａ.コリンエステラーゼ ｂ.プロトロンビン時間 ｃ.γ-ＧＴＰ ｄ.トランスアミナーゼ ｅ.ＩＣＧ試験 １）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ 解答 ４ 解説 ａ…○ 非特異的コリンエステラーゼは肝機能の中で合成機能と相関し、肝硬変での低下は特徴的。 ｂ…○ 現在の肝臓の蛋白合成能を知るための指標。Child-Pugh分類の項目の一つ。 ｃ…× 胆道系の障害、アルコール性肝障害で上昇。 ｄ…× ＡＳＴとＡＬＴ。上昇するが、肝硬変の末期では逆に低下。 ｅ…○ インドシアニングリーン。肝機能全般の指標。３０％を超えると肝硬変を考える。 問題１９．肝性脳症について正しいものはどれか。 ａ．肝性脳症II度以上では羽ばたき振戦を認めることが多い。 ｂ．肝性脳症では、尿素回路がうまく働かないために血中のアンモニアが上昇している。 ｃ．肝性脳症ではフィッシャー比が上昇してくる。 ｄ．肝性脳症では、アミノ酸の異常バランスを補正するために、芳香族アミノ酸の輸液を行う。 ｅ．肝性脳症では、合成２糖類（ラクチュロース等）を経口、または注腸を行う。 １）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ 解答 ４ B. 肝胆膵 B - 83 B - 83 解説 ｃ× フィッシャー比＝分岐鎖アミノ酸／芳香族アミノ酸、は低下。ｄ× 分岐鎖アミノ酸の輸液を行う。 問題２０．肝硬変患者において定期的に行うべき検査でもっとも必要なものはどれか。 ａ．腹部エコー検査 ｂ．上部消化管内視鏡検査 ｃ．心エコー検査 ｄ．大腸内視鏡検査 ｅ．腹部単純レントゲン検査 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 １ 解説 ａは肝癌発生の有無を、ｂは門脈圧亢進症に伴う胃・食道静脈瘤の有無を調べる。 問題２１．４８歳女性が肝機能異常を指摘され来院した。ＡＳＴ、ＡＬＴは正常であったがＡＬＰ（700Ｕ／ｌ）、γ−ＧＴＰ（200Ｕ／ｌ）と異常高値を示しており、抗ミトコンドリア抗体強陽性、免疫グロブリンＩｇＭ異常高値であった。もっとも考えられる疾患はどれか。 ａ．アルコール性肝障害 ｂ．ウイルス性肝炎 ｃ．原発性硬化性胆管炎 ｄ．胆石症 ｅ．原発性胆汁性肝硬変症 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ５ 解説 ＡＬＰとγ−ＧＴＰの高値からは胆道系の疾患が疑われる。また抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変症（ＰＢＣ）患者の約９割に陽性となり、診断的価値が高い。同時にＩｇＭも上昇するのが特徴で、ＩｇＭの上昇では他にＡ型肝炎が疑われる。 問題２２．検診にて肝機能障害とＨＣＶ抗体陽性を指摘された患者が来院した。自覚、他覚症状ともにない。当院での検査結果はＡＳＴ 80ＩＵ／ｌ、ＡＬＴ 60ＩＵ／ｌ、ＡＬＰ 380Ｕ／ｌ（正常115−359）、γ−ＧＴＰ 50、総蛋白 8.0ｇ／dl、アルブミン 3.6ｇ／dl、ヘパプラスチンテスト 60％（正常80％以上）、血小板７万／mm3、ＡＦＰ 350ng／mlであった。今後進めていくべき検査はどれか。 ａ．脳波検査 ｂ．腹部エコー検査 ｃ．腹部ＣＴ検査 ｄ．上部消化管内視鏡検査 ｅ．心電図検査 １）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ 解答 ２ 解説 Ｃ型肝炎による肝硬変、肝癌が疑われる（血小板↓↓とＡＦＰ↑↑から）。上部消化管内視鏡検査は食道・胃静脈瘤の有無を調べるため。 問題２３．肝十二指腸靱帯に存在しないものはどれか。 ａ．動脈 ｂ．胆管 ｃ．門脈 ｄ．短肝静脈 ｅ．リンパ管 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ４ 問題２４．Cantlie線に関連するものはどれか。 ａ．胆嚢床 ｂ．下大静脈 ｃ．右肝静脈 ｄ．左肝静脈 ｅ．中肝静脈 １）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ 解答 ４ 解説 Cantlie’s lineは下大静脈と胆嚢（底部）を結んだ線。臨床的には肝臓を血管支配で分ける。右肝静脈は前区域と後区域の間、左肝静脈は外側区域と内側区域の間を通る。 B. 肝胆膵 B - 84 B - 84 問題２５．症例１９歳男性 現病歴：バイクで走行中バランスを崩して転倒し、ガードレールに右下腹部を強打し救急車で搬送された。現症：意識清明、血圧 100／50mmHg、脈拍７５／min。血液検査：（ＣＢＣ）ＷＢＣ 12,420／μl，Hb 11.2ｇ／dl，Ht 32.5％，Platelets 18×10^4／μl、（生化学）T.P 4.9ｇ／dl，Alb 3.2ｇ／dl，ＢＵＮ 19mg／dl，Cr 0.8mg／dl，ＡＳＴ 478Ｕ／Ｌ，ＡＬＴ 492Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ 1,577Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ 91Ｕ／Ｌ，Amylase 48Ｕ／Ｌ，T.Bi 0.8mg／dl，ＣＰＫ 526Ｕ／Ｌ，ＣＲＰ 0.1mg／dl 胸腹部単純Ｘ線検査：右第８肋骨骨折を認めた。ＣＴでは肝右葉の中心性肝破裂を認めた。 治療方針として適切ものはどれか。 ａ．肝庇護薬投与 ｂ．輸液と抗生物質投与 ｃ．輸血と抗生物質投与 ｄ．肝縫合とドレナージ ｅ．肝右葉切除 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ２ 問題２６．肝血管腫について正しいものはどれか。 ａ．肝血管肉腫の合併は稀である。 ｂ．ＭＲＩのＴ１強調画像で明瞭なhigh intensity areaとして描出される。 ｃ．Kasabach-Merritt症候群は汎血球減少を伴い手術適応となる。 ｄ．超音波検査ではbull’s eye signを示す。 ｅ．肝動脈造影ではcotton wool-like poolingを示す。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ２ 解説 ｂ× Ｔ２強調画像で著明な高信号域。 ｃ× Kasabach-Merritt圧迫症状などの見られる５cm以上の症例に対しては肝切除術。 ｄ× 転移性肝癌の所見。 問題２７．限局性結節性過形成（Focal Nodular Hyperplasia：ＦＮＨ）について正しい記述はどれか。 ａ．慢性肝疾患を背景にすることが多い。 ｂ．血管造影での車軸様所見が特徴である。 ｃ．99mTc−phytateが集積する。 ｄ．central scarを有することが多い。 ｅ．腫瘍内出血を起こし外科切除になることがある。 １）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ 解答 ２ 解説 ａ× 非肝硬変肝にみられる。b○ c○ 肝細胞癌との鑑別に有効である d○ e× 悪性化することはなく、多くは真の被膜を持たないことが多いので、摘出は危険である。 問題２８．血清ＰＩＶＫＡ−IIが上昇しないのはどれか。 ａ.慢性活動性肝炎 ｂ.長期の胆汁ドレナージ ｃ.肝細胞癌 ｄ.ビタミンＫ欠乏 ｅ.ヘパリン投与 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ２ 問題２９．次の中で正しい記述はどれか。 ａ．肝細胞癌は近畿から東海地方に多く、東北・北海道には少ない。 ｂ．肝細胞癌のＡＦＰ陽性率は８０％−９０％である。 ｃ．アルファフェトプロテインの糖鎖構造の違い、特にレクチン親和性分画は、肝炎活動性の強い症例での陽性率が高く、肝細癌の偽陽性の確定に有用である。 ｄ．食道静脈瘤や脾機能亢進症を併発している肝硬変合併肝細胞癌は手術適応とならない。 ｅ．肝癌は福岡県の男性の死因の第１位である。 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ３（５？） 解説 ａ…× 西高東低。 ｂ…× ３〜４割。 B. 肝胆膵 B - 85 B - 85 問題３０．肝腫瘍について誤っている記述はどれか。 ａ．肝良性腫瘍の中でもっとも多いのは肝血管腫である。 ｂ．異型性結節や早期の肝細胞癌はＭＲＩのＴ１強調画像でしばしばhigh intensityとなる。 ｃ．胆汁産生を伴う肝細胞癌は細胞分化度の低いものに多い。 ｄ．胆管細胞癌の組織像では乳頭状腺癌の頻度がもっとも高い。 ｅ．胆管細胞癌では神経周囲浸潤を来すことが多い。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ３ 問題３１．６５歳の男性。１ヶ月前から全身倦怠感と右季肋部痛があり来院した。赤血球４８０万、Hb 13.0ｇ／dl、白血球3,600、血小板8.2万。血清生化学所見：総蛋白6.7ｇ／dl、アルブミン3.3ｇ／dl、γ−グロブリン２５％、総ビリルビン1.1mg／dl、ＩＣＧ（１５分値）２８％、ＡＦＰ 7,200ng／ml（Ｌ３：３１％）、ＰＩＶＫＡ−II 10,500mAU／ml。ＨＢｓ−Ａｇ（−）、ＨＣＶ−Ａｂ（＋）。ＣＴで肝左葉に複数の衛星結節を伴う径６ｃｍの腫瘍ならびに左門脈一次分枝を完全閉塞する腫瘍栓を認める。妥当な治療法はどれか。 ａ．肝左葉切除術 ｂ．ラジオ波腫瘍焼灼術 ｃ．経皮的アルコール注入療法 ｄ．リピオドリゼーション ｅ．肝動脈塞栓療法 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ４ 解説 赤血球、Ｈｂに異常なし。白血球はやや減少、血小板は減少。総蛋白（T.P.）は正常域6.5〜8.0のため正常、Albは3.8〜5.1なのでやや低下。総ビリルビンは１以下を正常とするため経度上昇。ＩＣＧ（１５分値）は10％以下が正常なので異常（肝予備能の低下）。全体に肝機能の低下を示唆する所見。 腫瘍マーカーのＡＦＰ（特に腫瘍特異性の高いＬ３分画）、ＰＩＶＫＡ−IIが異常に上昇していてＨＣＶ−Ａｂが陽性なのでＣ型肝炎から肝細胞癌に至ったと考えられる。治療法としては複数の衛星結節と６cmの大きさからラジオ波、アルコールは困難。さらにＩＣＧが２５％を越え、肝臓の半分を切除してしまうのも無理があり、左門脈の一時分枝を完全閉塞する腫瘍腺の存在から肝動脈塞栓も不可能なのでリピオドリゼーション。 ※ついでなので画像検査所見と治療法についてのまとめ。 肝血管腫：超音波ではほぼ均一な高エコー腫瘤、CT検査では周辺から造影され造影効果が数分以上持続。MRIはT1強調画像で肝実質より均一な低信号、T2強調画像で均一、著明な高信号。血管造影では動脈分枝の周囲にいくつか円形の造影剤貯留（＝綿花様）が長く持続。球形に見える。 ・肝細胞癌：超音波エコーでハローとモザイクパターン、結節内結節（nodule in nodule）。球形に見える。造影ＣＴでhigh-low pattern、ＭＲＩのＴ１強調画像では一定せず、Ｔ２強調画像で高信号。肝内胆管癌・転移性肝癌：両者の画像鑑別は非常に困難。カリフラワー状。エコーでbull’s eye sign。造影ＣＴでlow-low pattern（乏血管）、ＭＲＩのＴ１強調画像では低、Ｔ２強調画像で高信号。 ・肝切除：肝予備能（ＩＣＧ試験を参考にする）と相談して切除範囲決定。肝内胆管癌、転移性肝癌では背景となる肝臓が正常な場合が多いので、最大80％を切除可能。転移性肝癌では転移巣が肝臓のみで原発巣がよくコントロールされていれば切除適応となる。 ※ＩＣＧ１５分値と肝切除の術式 １５％以下：３区域以内の切除、２５％：２区域以内、３５％：１区域以内、４５％：亜区域切除 肝動脈塞栓療法＝ＴＡＥ：カテーテルを肝細胞癌の栄養動脈に挿入、塞栓物質を動注して腫瘍のみを選択的に壊死させる。 経皮的エタノール注入療法＝ＰＥＩ：迅速な蛋白凝固作用のある99％エタノールを超音波ガイド下に腫瘍内に注入、腫瘍を壊死させる。適応は３cm以下で３個以内。 ラジオ波腫瘍焼灼術：マイクロ波凝固療法の発展版。熱によって腫瘍組織を焼くのは同じだが、マイクロ波のように急激に高温にならない。より適応範囲が広い。 Lipiodolization：化学療法併用油性造影剤の肝動脈注入療法。油性造影剤にとかした抗癌剤（リピオドール）を注入し、腫瘍のみを選択的に壊死させる。ＴＡＥと併用されることも多い。 B. 肝胆膵 B - 86 B - 86 問題３２．５８歳の男性。人間ドックで肝機能障害を指摘されて来院した。３０才時に交通事故にて輸血歴あり。血計：赤血球は４３３万、白血球 5,800、血小板12.7万。生化学所見：アルブミン4.2ｇ／dl、総ビリルビン1.0mg／dl、ＧＯＴ 94ＩＵ／Ｌ、ＧＰＴ 105ＩＵ／Ｌ、プロトロンビン時間 ９２％、ＩＣＧ（１５分値）１５％。 腫瘍マーカー：ＡＦＰ 480ng／ml（Ｌ３：２５％）、ＰＩＶＫＡ−II 1,500mAU／ml、ＣＥＡ 2.0ng／ml、ＣＡ19-9 26Ｕ／ml。ＭＲＩでは肝Ｓ８に右肝静脈を強く背側に圧排する4.5ｃｍの腫瘍と門脈前区域枝の腫瘍栓を認めた。次の中で治療として妥当なものはどれか。 ａ．ラジオ波腫瘍焼灼療法 ｂ．リピオドリゼーション ｃ．肝内側区域切除 ｄ．肝Ｓ８亜区域切除 ｅ．肝右葉切除 １）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ 解答 ５？ 解説 ３１の解説参照。ＧＯＴとＡＳＴは同じ、ＧＰＴはＡＬＴと同じで基準値はＧＯＴが５〜30、ＧＰＴが１〜25なので、どちらもかなり上昇。血小板が減少、他はおおむね正常。腫瘍マーカーと輸血歴からすると肝細胞癌と考えてよいでしょう。 治療法ですがラジオ波には大きすぎると思われ、切除ではないかと思います。切除範囲ですがｃが「前区域」ならそれを選びたいところですが全く関係のない内側区域なので…肝予備能には余裕があるので右葉切除としました。 問題３３．肝内胆管癌について正しい記述はどれか。 ａ．多中心発生が特徴的である。 ｂ．肝細胞癌よりも予後は良好である。 ｃ．胆汁産生を認めることがある。 ｄ．主たる進展様式はリンパ行性である。 ｅ．画像診断で転移性肝癌と鑑別が難しい。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ５？ 解説 ａ× 肝細胞癌の特徴。 ｂ× 第一選択は手術だができるのは５０％程度。ｃ×？ 問題３４．次のうち誤った記述はどれか。 ａ．肝硬変症患者の吐血は、ほとんどの場合食道静脈瘤からの出血である。 ｂ．食道狭窄は食道静脈瘤硬化療法（ＥＩＳ）の合併症である。 ｃ．内視鏡的食道静脈瘤結紮術（ＥＶＬ）はＥＩＳに比べ合併症が少ない。 ｄ．食道静脈瘤の治療として遠位脾腎静脈吻合術は有効である。 ｅ．食道静脈瘤より活動性出血を認める場合ＥＶＬは無効である。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ５ 解説 ｄ…×？ 食道静脈瘤圧を下げる、とあるがプリントには記述なし。 問題３５．次のうち正しい記述はどれか。 ａ胃静脈瘤の治療としてHassab手術は有効である。 ｂＢ−ＲＴＯは胃腎短絡路を閉塞する治療である。 ｃサイズの大きな胃静脈瘤ほど出血しやすい。 ｄ内視鏡的生検による組織診が胃静脈瘤診断の決め手となる。 １）ａｃｄ ２）ａｂ ３）ｂｃ ４）ｄのみ ５）すべて 解答 ２ 解説 ｂ○ 経静脈的逆行性胃静脈瘤閉塞術。胃静脈瘤には左腎静脈に還流する経路があり、B-RTOでも使われる。ｃ× 胃静脈瘤は出血可能性を判定しづらい。ｄ× 内視鏡はしても生検はしないでしょう。 B. 肝胆膵 B - 87 B - 87 問題３６．次の文章の内誤ったものはどれか。 ａ．クローン病や小腸結核では胆汁酸の吸収障害が起こる。 ｂ．ビタミンＫの吸収には胆汁酸が必要である。 ｃ．コレスチラミンにより胆汁酸合成は増加する。 ｄ．HMG−CoA酸化酵素はコレステロール合成の律速酵素である。 ｅ．ウルソデオキシコール酸の経口的投与によりビリルビンカルシウム胆石を溶解しうる。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 4 解説 ｃ× 胆汁酸合成には関与しない。 ｄ× 酸化ではなく還元酵素。 問題３７．次の文章の内誤ったものはどれか。 ａ．胆石症の三主徴は上腹部の疝痛・黄疸・発熱である。 ｂ．下部胆道系悪性腫瘍ではCourvoisier徴候がみられることがある。 ｃ．Mayo-Robson点は胆石症の圧痛点であり、臍の右下方に位置する。 ｄ．心窩部中央をHead胆嚢圧痛点と呼び、胆石症の所見として重要である。 ｅ．閉塞性黄疸ではビタミンＫの吸収障害があり、出血傾向をきたす。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ４ 解説 ｂ○ 胆嚢より下方の胆管に発生した胆管癌でみられる。ｃ× 臍の右上方。ｄ× それはSolar点。Head胆嚢圧痛点は右季肋部で第９肋軟骨付着部と臍を結ぶ線と右腹胸骨縁線との交点。 問題３８．次の文章の内誤ったものはどれか。 ａ.門脈圧＞20cmHgを門脈圧亢進症と定義する。 ｂ.経皮経肝的胆管造影の合併症の一つに気胸がある。 ｃ.Caput medusaeは門脈圧亢進症の所見である。 ｄ.急性閉塞性化膿性胆管炎患者では内視鏡的逆行性胆管造影等による緊急胆道ドレナージが必須である。 ｅ.Crigler-Najjar症候群ではビリルビンの抱合障害があり直接ビリルビンが増加する。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ２ 解説 ａ× HgではなくH2O。 ｂ○ 出血も。胆嚢に感染があれば胸水貯留や膿胸も起こりうる。 ｃ○ 臍を中心とする皮下静脈の怒張。ｅ× 抱合障害は○、抱合障害では間接型優位の高ビリルビン血症。 問題３９．次の文章の内誤ったものはどれか。 ａ．赤血球の平均寿命は１２０日である。 ｂ．Rotor症候群では直接ビリルビンが高値となる。 ｃ．閉塞性黄疸では尿中ウロビリノーゲンが陽性となる。 ｄ．溶血性黄疸では直接ビリルビンが優位となる。 ｅ．閉塞性黄疸時には直接ビリルビンが優位となる。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ 解答 ４ 解説 ｂ○ 体質性黄疸では他に間接型の上昇するCrigler-Najjar症候群、Gilbert症候群と直接型の上昇するDubin-Johnson症候群を覚える。ｃ× ビリルビンが腸管に出て細菌によってウロビリノーゲンになる。腸管に出られない閉塞性黄疸では陰性。ｄ× 赤血球由来の大量のビリルビン。抱合が間に合わないので間接型。 ｅ○ 抱合能力には支障がないため。 問題４０．次の文章の内誤ったものはどれか。 ａ．欧米では黄疸患者の術前には、閉塞性黄疸の解除は一般的ではない。 ｂ．黄疸解除には、胆汁内瘻が胆汁外瘻より優れている。 ｃ．腹水を伴った閉塞性黄疸患者では、経皮経肝的胆道ドレナージ術の適応ではない。 ｄ．肝門部胆管癌では経皮経肝的胆嚢ドレナージが有効である。 ｅ．閉塞性黄疸時には、一般的にビタミンＫを経口的に補給する必要がある。 １）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ