感染症 / 03 / 卒

平成15年度　「感染症・中毒」　卒業試験

担当：林　純

１.　25歳の看護師。昨夜採血中に患者に使用した注射針を誤って指に刺し、今朝来院した。両者の検査結果を以下に示す。

患者　　：　HBs抗原（+）　、　HBs抗体（−）

　 　　　 　 HBe抗原（+）　、　HBe抗体（−）

　 　　　　　HCV抗体(−)

看護師　： HBs抗原（+）　、　HBs抗体（−）

　　　　 　 　HCV抗体（−）

正しい処置はどれか。

１）経過観察 　 ２）HBワクチンの筋注　 ３）HBグロブリンの筋注

４）インターフェロンの投与　　５）　HBグロブリンに加えてHBワクチンの追加投与

解答）　　５）

２.　22歳の女性。慢性B型肝炎で治療中。今回、出産のため入院した。血清生化学所見：総ビリルビン0.8mg/dl、GOT98単位（基準40以下）、GPT118単位（基準35以下）、γ‐GTP60単位（基準8−50）、アルカリフォスファターゼ300単位（基準260以下）。HBs抗原陽性、HBs抗体陰性、HBe抗原陽性、HBe抗体陰性。今朝、男児を出産したが臍帯血中HBs抗原は陽性であった。

生後6ヶ月までに行う児への感染予防処置として最も適切なのはどれか。

１）経過観察　２）抗HBs人免疫グロブリンのみ投与　３）HBワクチンのみ投与

４）抗HBs人免疫グロブリンとHBワクチンの投与　５）ガンマグロブリンとインターフェロンの投与

解答）　　４）

３.　48歳の男性。商社員で、しばしば海外に出張していた。輸血を受けたことはなく、酒は付き合い程度に嗜む。1週間前から酒がまずくなり、食欲不振と易疲労感とを訴え、黄疸も出現したので直ちに入院した。その後の経過は順調で、発症3ヵ月で肝機能は正常域には入った。入院時の肝生検像は肝細胞のballooning及び脱落、好酸体が著明にみられるが、門脈域の拡大は軽度であった。 表に示すウイルスマーカー所見はどの時点のものか　

　HBs抗原（+）　　　　　HBs抗体（−）

　HBe抗原（+）　　　　　HBe抗体（−）

　IgM･HBc抗体（+）　　　IgG･HBc抗体（−）

１）入院時　２）発症1ヵ月後　３）発症3ヵ月後　４）発症6ヵ月後　５）発症9ヵ月後

解答）　　２）

４.　血液感染する肝炎ウイルスの正しい組み合わせはどれか。

１）A型肝炎ウイルス　２）B型肝炎ウイルス　３）C型肝炎ウイルス　４）D型肝炎ウイルス

５）E型肝炎ウイルス

A.１）２）　B.２）５）　C.３）４）　D.３）５）　E.４）５）

解答）　　C.

５.　65歳の男性。東南アジアの4泊5日の旅行から一昨日元気に帰国した。昨日から下痢を1日10数回認め、今朝から米のとぎ汁様下痢を5回認め、排尿がないので来院した。脈拍96/分、整。血圧96/76mmHg。顔貌はやや無欲鵜状で、舌は乾燥し、皮膚turgorは低下している。腹部に圧痛や抵抗は認めない。水様便を暗視下で検鏡したところ、コンマ状のものが動いていた。 この疾患について正しい組み合わせはどれか。

１）病原体は毒素を産生する ２）腹痛はない ３）38-40℃の弛張熱がみられる

４）血液総蛋白濃度は低下する ５）マニトール輸液が有用である

A.１）２）　B.１）５）　C.２）３）　D.３）４）　E.４）５）

解答）　　A.

６.　30歳の男性。3ヶ月間アフリカに滞在して帰国した。4日後から1週間38-39℃台の発熱が持続し、立ち上がれなくなり救急車にて来院した。赤血球160万、Hb5.0g/dl、白血球27,800。血清生化学所見：AST60単位（正常40以下）、ALT27単位（正常35以下）、LDH789単位（正常240-475）、FDP144、CRP22.8mg/dl。末梢血塗抹May-Giemsa染色では、赤血球にマラリア原虫が多数みられた（感染率24％）。正しい組み合わせはどれか。

１）性行為により感染する　２）潜伏期は通常7-15日である　３）必ず戦慄がみられる

４）薬剤耐性は少ない　５）終生免疫は成立しない

A.１）２）　B.２）５）　C.３）４）　D.３）５）　E.４）５）

解答）　　B.

７.　ペストについて正しいのはどれか。

１）空気感染症　２）人畜共通感染症　３）飛沫感染症　４）性行為感染症　５）新興感染症

解答）　　２）

８.　重症でないHIV感染患者に対する診察で正しいのはどれか。

１）マスクのみを着ける　２）マスクと手袋を着ける　３）マスク、手袋、ガウンを着ける

４）手袋のみを着ける　５）いずれも着けない

解答）　　５）

細菌・真菌感染症　　担当：下野　信行

１）35歳男性。発熱している。感染症が疑われるので診て欲しいと言って来院した。悪性腫瘍、膠原病などは否定的であるとしよう。起炎菌を推定するためにあなたは何をして、どのように考えていきますか。行う順番に述べていきなさい。

解答）

・問診　熱型、随伴症状（咳、痰、発疹、消化器症状、不定愁訴など）、尿・便の回数性状、海外渡航歴、周囲の発熱者の有無、食事内容、ペット

・身体診察

・検査　(1)採血　WBC（細菌性：WBC↑、特に好中球↑。核の左方移動

　　　　　　　　　　　ウイルス性：WBC不変または減少。相対的リンパ球優位）

　　　　　　　　CRP（細菌性で上昇）、赤沈、血液培養に提出

　　　　(2)胸部X線写真　（呼吸器感染症）　(3)喀痰塗沫　（グラム染色）

　　　　(4)尿培養　（尿路感染症が疑われる場合）　(5)便培養　（消化管感染症が疑われる場合）

２）最近、薬剤耐性菌が問題になっているという。どのような菌が問題になっているかについて、例を挙げながら、特徴を述べよ

解答）

薬剤耐性菌は、当該薬剤の常用量を投与したときの平均血中濃度の1/2〜1/4の濃度で発育が阻止されなくなった菌である。抗生剤の大量投与のあとに突然変異を生じたもので、市中にいることはまれで多くは病院内、特に抗生剤が大量に使用されるICUなどに存在する。病原性としては通常の株より弱く、術後や免疫抑制時などに日和見感染として発症するが、一度発症すると有効な薬剤がないことも多く対応に苦慮することになる。

現在日本で臨床的に大きな問題となっているものとしてMRSA(Methicillin Resistant S.Aureus：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)や多剤耐性緑膿菌が挙げられる。MRSAは医療従事者の皮膚や鼻前庭などに常在し、compromised hostにおいて肺炎や腸炎を引き起こす。緑膿菌は水や土壌といった自然環境やヒトや動物の腸管に広く常在するが、院内において多剤耐性を獲得したものが生じ、compromised hostにおいて呼吸器・尿路・皮膚・術創などに感染を起こす。MRSAにはバンコマイシンやアルベカシンが有効であるが、近年日本においてもバンコマイシンに耐性を示すVRSA(Vancomycin Resistant S.Aureus：バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌)が報告されている。その他の薬剤耐性菌として、VRE（Vancomycin

Resistant Enterococcus：バンコマイシン耐性腸球菌)やMDRSP (Multi-Drug Resistant S.Pneumoniae：多剤耐性肺炎球菌)の報告がある。

３）以下の文章で正しいものには○、誤りには×をつけよ。

(1)（　）黄色ブドウ球菌感染症では、抗生物質に耐性であるMRSAが問題であり、保菌者であればすぐに治療を行うべきである。

(2)（　）髄膜炎菌による髄膜炎を疑う場合には採取した髄液は冷蔵して検査室に提出しなければならない。

(3)（　）炭疽菌による感染症の約半数が肺炭疽であり、ヒト‐ヒト感染に注意しなければならない。

(4)（　）腸管出血性大腸菌は旅行者下痢症の原因菌として知られ、赤痢様の症状を呈する。

(5)（　）腸チフスの症状として悪寒、発熱、比較的徐脈などがあるが、好酸球が消失するのも特徴である。

(6)（　）レジオネラ菌はクーリングタワーの水の中で増殖し、主として水を介して経口感染する。

(7)（　）カンジダは呼吸器感染を起こしやすく、肺に空洞を形成しやすいのが治療上問題である。

(8)（　）真菌症は抗真菌薬の開発によって、治療も容易となり、患者数も減少してきている。

解答）

(1)（×）MRSAは医療従事者の間で広く蔓延している。

(2)（×）髄膜炎菌は低温に弱く、25℃以下では死滅するので検体は冷蔵しない。

(3)（×）炭疽菌感染の90％は皮膚感染である。またヒト‐ヒト感染もしない。

(4)（×？）旅行者感染の原因ともなるが、施設などにおける大量食中毒のほうが有名。また、赤痢状の粘血便というよりは鮮血便であろう。　　(5)（○）

(6)（×）レジオネラ菌は水中で増殖するが、ミストから経気道感染をする。

(7)（×？）アスペルギルスの説明か。深在性カンジダ症として肺にも感染するが、カンジダといえば皮膚感染という気が。

(8)（×？）micafunginの登場により真菌症にも投薬がしやすくなっているが、治療が容易になったとはいえないのではないか。患者数の動静はわからない。

４）　わが国の食中毒について正しいものの組み合わせはどれか。

（１）最も患者数の多いのはカンピロバクターによる食中毒である。

（２）腸炎ビブリオによる食中毒は、鶏肉、鶏卵が原因であることが多い。

（３）ブドウ球菌による食中毒は通常毒素型である。

（４）ウェルシュ菌による食中毒は肉の入ったカレー、スープ、肉団子、チャーシューなどが原因食となることが多い。

（５）サルモネラ菌による食中毒は、海産物が原因であることが多い。

　　 a(1,2) b(1,5) c(2,3) d(3,4) e(4,5)

解答）　d

患者数が多いのはサルモネラで、これに次ぐのが腸炎ビブリオか大腸菌。腸炎ビブリオは魚、サルモネラは肉・卵・乳製品。

５）感染症と疾患の関係について次の記述で間違っているものはどれか。

(1)リポオポリサッカライド(リポ多糖)はグラム陰性菌感染症に伴い菌体から遊離し、エンドトキシンショックを引き起こす原因となる。

(2)グラム陽性菌感染症は、グラム陰性菌感染症と異なりショックを引き起こすことはない。

(3)マイコプラズマは、ベロ毒素を産生し、関節炎、異型肺炎、脳炎の原因となる。

(4)Guillan-Barre症候群に先行して、カンピロバクターによる感染が見られることがある。

(5)胃炎や胃潰瘍の1つの原因として、Helicobacter　pyloriが考えられている。

答え　(2)(3)

６）最近の真菌感染症に関した以下の記述の中で正しいものの組み合わせはどれか

(1)クリプトコッカスを鏡検する際には墨汁法を用いると墨汁に染まらない酵母様の菌体を検出できる。

(2)アスペルギルス症は免疫不全の患者に発症しやすく、なかでも侵襲型アスペルギルス症は進行も早く致死的であることが多い。

(3)カンジダ症はアスペルギルス症についで多い真菌症である。

(4)ムコール症はアスペルギルス症と比較すると抗真菌薬が効きやすく、致死率は低い疾患である。

(5)抗真菌薬は現在も開発が盛んで、新規の薬剤も多数でてきており、以前使われてきていたアムホテリンBは耐性菌の出現とともに使われなくなってきている。

答え　1,2

1) ○　2) ○　3)×カンジダ症が最も頻度が高い

4)×真菌のムコール菌よる侵襲性の日和見感染症である。 特にケトアシドーシスの糖尿病や好中球の減少した白血病患者に好発し、急性で致死的な経過を辿る。　　5)×現在も使われている。

７）コレラについて正しい組み合わせはどれか

(1)現在、世界的にはエルトール型コレラ菌が流行している。　　(2)発熱を伴う

(3)脱水とアルカローシスに陥る　　(4)予防のためには胃薬(制酸剤)を内服する。

(5)下痢は頻回であるが、腹痛は伴わないことが多い

答え 1, 5 1) ○　2)×通常伴わない　3) ×HCO3の喪失のため代謝性アシドーシスとなる。

4)×胃酸の低下は消化管感染症のリスクを高める。 5)○

８）次の菌と疾患の組み合わせのうち、正しい組み合わせはどれか

(1)Staphylococcus aureus−リウマチ熱　　(2)Staphylococcus epidermidis−食中毒

(3)Streptococcus pyogenes−尿道炎　　(4)Streptococcus pneumoniae−肺炎

(5)Streptococcus agalactiae−髄膜炎

答え4,5

1)×黄色ブドウ球菌がリウマチ熱を起こすのではなくA群β溶連菌である。

2)×表皮ブドウ球菌は皮膚に常在し病原性は弱い。

3)×A群β溶連菌感染は急性糸球体腎炎とリウマチ熱を続発する　4)○　5)○新生児に髄膜炎をおこす

感染症・中毒卒試　　担当：永淵　正法

以下の設問につき正否（○×）を答えよ。

1．ウイルス抗体測定法で、gM,IgGのクラスの判定ができるのは、酵素免疫測定法（EIA）である。

2．補体結合反応（CF）抗体は既感染のスクリーニング抗体として有用である。

3．サイトメガロウイルスは骨髄移植時の間質性肺炎、網膜炎、肝炎などと関連がある。

4．ツツガムシ病にセフェム系抗生物質が有効である。

5．単純ヘルペスウイルス感染症にはガンシクロビルが有用である。

6．伝染性単核症では、EBウィルスの感染によりトランスフォームした末梢血Bリンパ球が著明に増加している。　　　　　　　　　　　　　

7．伝染性単核症患者に細菌感染症の合併予防目的でアンピシリンの投与が推奨されている。

8．ヒトヘルペスウィルス8は、突発性発疹の病原体である。　

9．エンテロウィルス７０は、急性出血性結膜炎を来す。

10．コクサッキーウイルスは手足口病と関連がある。

＜解答＞

１○　２○　３○胃腸炎にも関連がある。 ４×セフェム系の作用機序は細胞壁合成阻害。

５×アシクロビル　６×末梢血Bリンパ球を攻撃するCD8+Tリンパ球が著明に増加する。

７×アンピシリンに対して抗体を効率かつ大量に産生してアレルギー反応を惹起する可能性が高い。

８×HHV-6or７。　９○　10○コクサッキーＡ群16もしくはエンテロウイルス71。

小児科

問1　6歳男児。昨夜より39度台の発熱、咽頭痛、吐き気があり、今朝より体幹部を中心に発疹が出現したため来院した。発疹は粟粒大の小丘疹が多数集簇したもので、頚部、腋窩、鼠けい部に最も強く見られた。咽頭は著明に発赤し、軟口蓋には小出血斑もみられた。

1.本患児の他の身体所見として可能性が高いものを1つ選べ。

1) コプリック斑　　2) 耳後部リンパ節腫大　　3) 眼瞼結膜充血　　4) 苺舌　　5) 永山斑

答え(4)

発症年齢、発熱と発疹の発生時期、発疹の位置などの症状からA群溶連菌感染が最も考えられる。

2.本症の合併症を診断するために有用な臨床検査を2つ選べ

1) C3　　2) 脳波　　3) 心電図　　4) 免疫グロブリン　　5) 喉頭高圧撮影

答え(1)(3)

A群溶連菌感染は続発症として急性糸球体腎炎とリウマチ熱を起こしうる。

問2　7ヶ月女児。3日前から、38−39度台の発熱が持続していたが、昨夜より活気がなくなり、本日早朝に、全身性強直性痙攣に引き続いて意識レベルの低下が見られたため、救急車で来院した。到着時の意識レベルは、JCS 30。大泉門は膨隆し、項部硬直を認めた。血液検査では、WBC 18160 /μl(N:74,Ly:19,Mo:6,Eo:1)、RBC 384万/μl、Hb 11.5 g/dl、Ht 34.7 %、Plt 7.2 万/μl、CRP 23.2 mg/dl、髄液検査では細胞数850/mm３(多核球 92 ％、単核球 8 %)、糖5 mg/dl、蛋白182 mg/dlという所見であった。

本患児の他の検査所見として可能性が低いものを2つ選べ。

1)血清Na高値　2)血液培養陽性　3)髄液塗抹検査にてグラム陰性桿菌検出

4)髄液塗抹検査にてグラム陽性球菌検出　5)頭部CTにて水頭症

答え

問3　14生日男児。妊娠中、母体にとくに異常なく、在胎39週、2460gにて出生。仮死なし。10生日頃より哺乳力低下し機嫌不良が続くため来院した。身体所見では、黄疸、肝腫大を認め、神経学的所見では、易刺激性と筋トーヌスの軽度亢進が見られた。検査所見は以下のとおり

[CBC] WBC 13160 /μl(N:34, Ly:54, Mo:11, Eo:1, Ba:0.3)、RBC 450 万/μl、Hb 16.9 g/dl、Ht 47.8 %、Plt 9.6 万/μl

[血液生化学] TP 6.5 g/dl, BUN 9 mg/dl, Cr 0.2 mg/dl, AST 75 IU/l, ALT 63 IU/l, LDH 390 IU/l, T.Bil 4.5 mg/dl, D.Bil 2.2 mg/dl, IgG 920 mg/dl, IgA 43 mg/dl, IgM 62 mg/dl

[検便] 正常　[胸腹部 X-p] 正常

次の検査のうち、本患児の診断を進める上で優先度の高いものを2つ選択せよ。

1) HBｓ抗原 2) 風疹IgG抗体 3) 頭部CT

4) 単純ヘルペスウイルスIｇM抗体 5) サイトメガロウイルスIgM抗体

答え　(3)　(5)

胎児、新生児に影響を及ぼす周産期の感染症のうち、臨床症状（低出生体重児、黄疸、肝腫大、中枢神経症状）から先天性サイトメガロウイルス感染症を疑う。検査では頭部CTで、脳質周囲石灰化、脳萎縮、脳室の拡大が見られ、特異的抗IgM抗体、特異的抗IgG抗体、抗原の証明などの血清学的検査、組織の鏡検で巨細胞封入体の証明などがみられる。

問4

血清や髄液の抗(　1　)ウイルス抗体価の上昇は、(　1　)によつ遅発性脳炎である(　2　)の診断に重要である。Jabbourらは(　2　)の病期を4つに分類した。

新生児敗血症/髄膜炎の起炎菌として頻度が高いのはグラム陽性菌である(　3　)と大腸菌などの腸内細菌である。

わが国において小児の無菌性髄膜炎の原因として頻度が高いのは(　4　)ウイルスとエンテロウイルスである。

主に冬季に細気管支炎を引き起こす(　5　)ウイルス感染症は2歳未満、特に乳児が罹患すると短期間に呼吸困難をきたし、人口換気が必要となることがある。

(　6　) の罹患者は三種混合（DPT）ワクチン身接種の児が大半を占めるが、特に乳児では特有の咳を認めずにいきなり無呼吸をきたすことがある。

腸管出血性大腸菌感染症の小児の6−7％に出現する合併症に(　7　)があり、重症例では輸血や透析療法が必要となることがある。一部は脳症に進展する。

(　8　)ウイルス感染症は主に冬季に流行し、白色調の下痢、嘔吐、発熱などをきたす。一般に乳幼児ほど症状が強い。

解答　1.麻疹　　2.亜急性硬化性全脳炎　3.B群溶連菌　4.ムンプス　5.RS　6.百日咳

7.溶血性尿毒症症候群　8.ロタ