６．滅菌法に関する以下の記述のうち、誤っているものを一つ選べ。（１点）
（１）高圧蒸気滅菌は短時間で処理量が多い上に毒性・環境汚染がないため頻用される滅菌法であるが、高温になるため耐熱性のない器具には使用できない。
（２）エチレンオキサイドガス滅菌は低温であるので耐熱性のない器具に使用できるが、毒性のあるガスを使用するため、その使用は他の滅菌法が適用できないものに限定されてきている。
（３）プラズマ滅菌は低温かつ短時間で毒性もないため第一選択の滅菌法である。
【解】
(１)（２）はその通り。(３)は「過酸化水素プラズマ滅菌は現在、その有効性と限度が評価され始めており、将来部分的にETOに置き換わるだろう」とのことなので、×でしょう。
７．消毒薬に関する以下の記述のうち、誤っているものを一つ選べ。（１点)
（１）ポピンヨード（イソジンRなど）は芽胞を除く全ての微生物に有効であるので、手術野の皮膚や粘膜の消毒の他、手術器具の消毒にも用いられる。
（２）消毒用エタノールは芽胞を除く広範囲な抗微生物スペクトルを示し、速効性であるので、広く皮膚および器具の消毒に使用される。ウイルス一般にも有効であるが、B型肝炎には無効であるとされている。
（３）クロルヘキシジン（ヒビテンRなど）は芽胞、結核菌、ウイルスに効果が無いが、皮膚親和性がよく殺菌効果が持続するため、広く皮膚消毒に使用される。
【解】どれもスペクトルでは間違ったことは言ってないです。ただ手術器具の消毒にヨード使うってのが聞いた覚えが無いので、暫定的に（１）を推しておきます。
８．CDCの手術部位感染防止ガイドラインに関する以下の記述のうち、誤っているものを一つ選べ。（１点）
（１）遠隔部位の感染は手術部位感染の原因となるため、予定手術はできるだけその感染症が治癒するまで待つ。
（２）体毛は消毒の邪魔になり感染の原因となるため、剃刀を使ってできるだけ除去しておく。
（３）糖尿病患者は血糖値を適切に管理し、周術期を通して高血糖を回避する。
（４）喫煙は手術部位感染の危険因子であるので、予定手術の少なくとも30日間は禁煙を指導する。
【解答】(２) http://hica.jp/reference/cdcssi.pdfの３２ページぐらいを参照しちゃってください。
(１)○
(２)× 剃刀による剃毛は、優位にSSI(手術部位感染)の危険性を増加させる。
(３)○
(４)○
【８】（細菌・真菌感染症 担当：下野信行）
１．次の文章の中で正しいものには（ ）に ○ 、まちがったものには（ ）に × をつけよ。
(解答作成の便宜上、括弧内に番号をいれ、番号ごとに○×をつけています。ご了承ください。)
（１）肺炎を疑う患者において、喀痰培養と同時に血液培養を行うのは重要で、肺炎の起炎菌の中では、肺炎球菌の検出率が最も高い。
（２）細菌感染の際の起炎菌の分離にあたって、喀痰や尿などは常在菌の混入を少なくして採取することが重要で、喀痰はうがいをした後、喀出してもらうことが大事である。
（３）膿汁をグラム染色してグラム陰性の桿菌を多数認めたにもかかわらず、培養検査が陰性のときには偏性嫌気性菌の関与を考えてみる必要がある。
（４）院内では薬剤耐性菌が増加しているが市中肺炎の起炎菌である肺炎球菌の耐性はペニシリン系に強く、セフェム系には少ない。
（５）A群溶血連鎖球菌は溶血連鎖球菌の中では最も病原性が高く、人食いバクテリアと呼ばれる劇症型を呈することがある。
（６）喀痰をグラム染色して、グラム陰性双球菌をみとめた。まず肺炎球菌を念頭におくべき。
（７）黄色ブドウ球菌はコアクラーゼが陰性で、病原性が強く、化膿性疾患をはじめとして、骨髄炎などをひき起こす。
（８）黄色ブドウ球菌はメチシリン耐性のMRSAが増加してきているが、一方、表皮ブドウ球菌では、ほとんどがメチシリン感受性である。
（９）腸球菌は腸内の常在菌の一つであるが、抗菌薬に対する自然耐性の強い細菌であり、最近ではバンコマイシンに耐性であるVREが問題となっている。
（10）グラム陽性菌の一つであるClostridium difficileは嫌気性菌の一つで、抗生物質の投与が引き金となることが多い。治療としては輸液とまずは抗生物質の中止であるが、改善しないときにはバンコマイシンの点滴投与が必要となる。
（11）病原大腸菌の中には、腸管毒素性大腸菌、腸管出血性大腸菌などがある。特に腸管毒素性大腸菌はVT1,VT2などの毒素を産生することによって、血便、溶血性尿毒症性症候群を呈する。
（12）赤痢菌はA〜D群に分類されるが、わが国で最も患者数の多いのはD群で、比較的症状は軽いものが多い。
（13）腸チフスの潜伏期間は、約二週間で、国内発生は少ない。便培養からの検出に引き続き、後期には血液培養から菌が生えることも多い。
（14）サルモネラ感染症は胃腸炎を生じるものが多いが、なかには菌血症を呈するものもあり、腸管感染症としては比較的重症である。排菌期間も他の腸管病原菌に比べると比較的長い。
（15）腸チフスの主な症状は、発熱、頻脈、下痢、意識障害である。
（16）セラチア感染症は院内感染、日和見感染として発症することが多いが、尿路感染症、敗血症、腹膜炎などを引き起こす。留置カテーテル、血管カテーテルなどの器具が、汚染するのに気をつけなければならない。
（17）コレラの症状は水溶性下痢、嘔吐などに伴う脱水が主症状であり、治療としてはペニシリン系の抗生物質投与が重要である。
（18）緑膿菌をはじめとするブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌は環境に広く分布し、弱毒菌であるが薬剤に耐性であるのが特徴である。
（19）レジオネラ菌はクーリングタワーの水の中や24時間風呂の中での繁殖により感染することで知られ、細胞内寄生菌でペニシリン薬が第一選択薬である。
（20）侵襲性肺アスペルギルス症は易感染宿主に発症し、進行が早く致死的である。確定診断するのは難しく、その前に治療を優先しなければならないことが多い。
（21）カンジダ菌血症の発症のリスクとして、易感染宿主に広域抗生物質を使用していることがリスクファクターとなる。
（22）クリプトコッカス症は外来性真菌であり、親和性の強い臓器は肺と肝臓であり、中枢神経や腎臓には少ない。
（23）カリニ肺炎は日和見感染症の一つで急速に進行する呼吸困難、著名な低酸素血症、両側肺門から肺野に広がるスリガラス様陰影が特徴とされる。
【解答】
(１)○ 市中肺炎は細菌性か非定型性かを鑑別する必要がある。
(２)○ 文章どおり。
(３)○ 偏性嫌気性菌とは所謂嫌気性菌のことで、酸素下では発育できない細菌を指す。(無酸素下で増殖できるが、酸素下だと増殖スピードが速くなるのを通性嫌気性菌という。一般細菌の大部分がこれ。)
(４)× むしろ、ペニシリンGが第一選択となる。セフェム系も効く。
(５)○ 劇症型A群連鎖球菌感染症を人食いバクテリア症と呼ぶことがある。
(６)× 肺炎球菌はグラム陽性球菌です。グラム陰性双球菌は髄膜炎菌など。
(７)× 黄色ブドウ球菌はコアグラーゼ陽性。敗血症、肺炎、腸炎、骨髄炎を引き起こす。
(８)× MRSE(メチシリン耐性表皮ブドウ球菌)も問題となっている。
(９)○ VRE(バンコマイシン耐性腸球菌)が、易感染性患者において問題になっている。
(10)○ 偽膜性腸炎の診断のため、嫌気性培養。抗生物質中断で大体が開腹する。
(11)× 後半の記述は腸管出血性大腸菌のことである（VTはベロ毒素のこと）。腸管毒素(原)性大腸菌はコレラ毒素に類似した毒素を産生し、コレラ様の激しい下痢を起こす。
(12)○ D群が７〜８割。B.Dは毒素が弱い。もっとも強いA型は最近ではみかけない。
(13)× 前半は正しい。一週目が血液から菌が証明され、二週目に便・尿から菌が検出される。
(14)×？ 小児や老人で敗血症を来たす場合もあるが、致命率は１％以下であり、腸管感染症としては軽症である。
(15)× 高熱でも比較的徐脈である。他は正しい。さらにバラ疹と呼ばれる皮疹が出る。
(16)○？ 腹膜炎を引き起こすかどうかは定かではありませんでしたが、他は正しいです。
(17)× 症状は正しいですが、治療は、テトラサイクリン系・最近ではニューキノロン系を用いる。
(18)○ 莢膜などによる薬剤耐性のため、弱毒性だが代表的な院内感染の起炎菌となる。
(19)× 治療はマクロライド系とリファンピシン、またはニューキノロン系を用いる。
(20)○ アムホテリシンBの点滴静注。
(21)○ 好中球不全時に発症。
(22)× 肺炎が最も多いが、次は髄膜炎の頻度が高い。
(23)○ 病初期から低酸素血症をきたし、酸素吸入しても改善は困難。
２．
症例は、３１才 女性。主訴は発熱。現病歴としては、平成１３年４月２日ころより、３８℃台の発熱、咳そう、咽頭痛が発現した。近医を受診し、抗生物質を処方されて内服。一旦改善するも、発熱時には解熱剤を服用していた。４月２８日、なかなか完全に解熱しないために当院内科を受診した。外来での現症は、身長 160.2ｃｍ、体重 48.7ｋｇ、体温 37.5℃、脈拍84/min、血圧 128/78mmHg。眼瞼結膜に貧血認めず、眼球結膜に黄疸を認めない。咽頭に発赤はなく、扁桃の腫大も認めない。胸部では、呼吸音に異常なく、心音は、Ｓ１→Ｓ２→Ｓ３（−）Ｓ４（−）、pansystolic murmur Lev.��/�� max at LSB4 であった。腹部は平坦、軟で圧痛は認めなかった。四肢に浮腫は認めなかった。
問：発熱の原因として、感染症以外の疾患も考えられるが、ここでは感染症に限ることにする。何を考え、どのようにして検査をすすめていくか述べなさい。（５）
【解】かなり自信がありませんが・・・。
��38度台の発熱・乾性咳嗽・咽頭痛があり、抗生物質で一時的に改善した。
��現在、咽頭痛は無い。胸部で呼吸音に異常が無い。貧血・黄疸なし。
�Ｂ�4肋骨間左縁で汎収縮期雑音がある。
以上の状況。��からVSDが考えられ、感染性心内膜炎による発熱が疑われる。そうすると、誘引となる何らかの検査があった可能性があるので、詳しく問診を行う。血算・生化学・血液培養をオーダーし、原因菌を突き止める。また、心エコーを行い、心雑音の原因を突き止める。
（注釈：汎収縮期雑音がどうしても気に掛かったので・・・。ただ「過去心雑音を指摘されたことがある」などの記述が無いのでイマイチかんぐりすぎという気もしないでもないですが。全然違う！っていうひとはどうか訂正してください。）
1)深在性真菌症の中でカンジダ血症は増加しつつある。
どのような疾患、病態でどのような治療や処置をした時にカンジダ血症を疑うのか、またどのような検査を行うべきか知るところを述べなさい。(5)
（解答）H50参照
カンジダ症は日和見感染として重要であり、AIDSなどの細胞性免疫低下時、白血病など好中球不全時に発症する。ステロイド、IVH、抗生物質などが誘因となってカンジダ血症を来たすため、注意が必要である。検査としては分離・培養が最も確定的な診断法であり、培養はSabouraud（サブロー）培地で行う。検出される成分としては、抗原のβ-Dグルカン、カンジダ易熱性糖蛋白、マンナンや代謝産物のDアラビニトールである。また、カンジダ血症の合併症として眼内炎は注意が必要で、症状として飛蚊症、霧視などの出現を早期発見しなければならない。
2)次の文章の中で正しいものには( )に○、間違ったものには( )に×をつけよ。(15)
1.肺炎を疑う患者において、喀痰培養と同時に血液培養を行うのは重要である。その際インフルエンザ菌についで肺炎球菌の検出率が高い。
2.細菌感染の際の起因菌の分離にあたって、血液、髄液などの穿刺液は汚染しないように無菌的に採取することが重要で、喀痰はうがいをした後、喀出してもらうことが大事である。
3.膿汁をグラム染色してグラム陰性の桿菌を多数みとめたにもかかわらず、培養検査が陰性の時には偏性嫌気性菌の関与を考える必要がある。
4.肺炎球菌が健常者の咽頭から分離されることは非常に少ないため、喀痰から肺炎球菌が分離された場合には起因菌の可能性が高い。
5.院内では薬剤耐性菌が増加しているが、市中肺炎の起因菌である肺炎球菌の耐性菌は幸いあまり認められていない。
6.A群溶血連鎖球菌は溶血連鎖球菌の中では最も病原性が高く、人食いバクテリアと呼ばれる劇症型を呈することがある。
7.連鎖球菌感染症による丹毒は比較的境界不明瞭な浮腫性の紅斑である。
8.黄色ブドウ球菌はコアグラーゼが陰性で、'病原性が強く、化膿性疾患を始めとして、骨髄炎などをひき起こす。
9.メチシリンというペニシリン系抗菌薬に耐性の黄色ブドウ球菌をMRSAと呼ぶが、ペニシリンには耐性でもセフェムやカルバペネム系薬は有効であることが多い。
10.腸球菌は腸内の常在菌の一つであるが、抗菌薬に対する自然耐性の強い細菌であり、最近ではバンコマイシンに耐性であるVREが問題となっている。
11.グラム陽性菌の一つであるClostridium difficileは嫌気性菌の一つで、抗生物質の投与が引き金となることが多い。治療としては輸液とまずは抗生物質の中止であるが、改善しない時にはバンコマイシンの点滴投与が必要となる。
12.病原大腸菌の中には、腸管毒素性大腸菌、腸管出血性大腸菌などがある。特に腸管毒素性大腸菌はVT1,VT2などの毒素を産生することによって、血便、溶血性尿毒症性症候群を呈する。
13.赤痢菌はA〜D群に分類されるが、わが国で最も患者数の多いのはA群で比較的症状は軽いものが多い。
14.腸チフスの潜伏期間は約2週間で、国内発生は少ない。便培養に引き続き、後期には血液培養から菌が生えることも多いので、血液培養は重要である。
15.サルモネラ感染症は胃腸炎を生じるものが多いが、なかには菌血症を呈するものもあり、腸管感染症としては比較的重症である。排菌期間も他の腸管病原菌に比べると比較的長い。
16.腸チフスの主な症状は、発熱、比較的徐脈、下痢などであるが、好酸球が消失するのも特徴である。
17.セラチア感染症は院内感染、目和見感染として発症することが多いが、尿路感染症、敗血症、腹膜炎などをひき起こす。留置カテーテル、血管カテーテルなどの器具が汚染するのに気をつけなければならない。
18.コレラの症状は水様性下痢、嘔吐などに伴う脱水が主症状であり、治療としてはペニシリン系の抗生物質投与が重要である。
19.緑膿菌をはじめとするブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌は環境に広く分布し、弱毒菌であるが薬剤に耐性であるのが特徴である。
20.レジオネラ菌はクーリングタワーの水の中や24時間風呂の中での繁殖により感染することで知られ、細胞内寄生菌でペニシリン薬が第一選択薬である。
21.侵襲性肺アスペルギルス症は易感染宿主に発症し、進行が早く致死的である。確定診断するのは難しく、その前に治療を優先しなければならないことが多い。
22.クリプトコッカス症は外来性真菌であり、親和性の強い臓器は肺と肝臓であり、中枢神経系や腎臓には少ない。
23.カリニ肺炎は日和見感染症の一つで急速に進行する呼吸困難、著明な低酸素血症、両側肺門から肺野に広がるスリガラス様陰影が特徴とされる。
（解答・解説） 下野先生講義プリント参照
1)×…肺炎球菌が最多。前半は正しい。 2)○…うがいは常在菌の混入を防ぐため。 3)○ 4)○？
5)×…PRSP（ペニシリン耐性肺炎球菌）が有名。経口セフェムは無効の場合あり。ペニシリン、セフェムに対しても50〜60%で耐性。カルバペネム系を使用。 6)○ 7)×…境界明瞭。
8)×…黄色ブドウ球菌はコアグラーゼ陽性。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌で主なものは表皮ブドウ球菌。
9)×…セフェムの多用で耐性誘導。バンコマイシン静注がfirst choice（MRSA腸炎には内服）。
10)○？…自然耐性が強いかは分かりませんが、それ以外は正しい。
11)×…点滴でなく経口。それ以外は正しい。 12)×…腸管毒素性でなく腸管出血性。
13)×…D群が80％。 14)○ 15)○ 16)○ 17)○
18)×…ペニシリンでなくニューキノロン、テトラサイクリン、ST合剤。
19)○…βラクタマーゼを産生するので。 20)×…βラクタマーゼ産生株でペニシリンは無効。 21)○
22)×…肝臓ではなく、肺に次いで中枢神経系、皮膚が多い。23)○
(1)ウイルス抗体測定で、ＩｇＭ、ＩｇＧのクラスが判定できるのはＥＩＡ法である。
(2)ＨＩ検査は初感染の抗体検査として有用である。
(3)サイトメガロウイルスは骨髄移植時の間質性肺炎、網膜炎、肝炎などと関連がある。
(4)ツツガムシ病にアンピシリン系抗生物質が有効である。
(5)単純ヘルペスウイルス感染症にアシクロビルが有用である。
(6)伝染性単核症ではＥＢウイルス感染細胞に対するCD8陽性細胞傷害性Ｔ細胞が著しく増加している。
(7)伝染性単核症患者に細菌感染症の合併予防目的でアンピシリンの投与が推奨されている。
(8)ヒトヘルペスウイルス６は突発性発疹の病原体である。
(9)エンテロウイルス７０は急性出血性結膜炎を来す。
(10)コクサッキーウイルスは手足口病と関連がある。
（解答・解説）
(1)○酵素免疫測定法（EIA）の一つの優位点は、IgGとIgMを分離して測定できることである。
(2)○ＨＩ法（赤血球凝集抑制反応）。ＨＩ抗体価は長く持続するので既感染の判定にも有効。
(3)○日和見感染症として重要。 (4)×ツツガムシ病にはテトラサイクリン系が第一選択。
(5)○ (6)○伝染性単核症では異型リンパ球(CD8+T細胞)の出現が特徴的。
(7)×細菌合併症が考えられる場合はエリスロマイシン、ミノマイシンを用いる。
ABPC（アンピシリン）は高率にアレルギー反応として皮疹を生じさせるため禁忌。
(8)○突発性発疹はHHV６、７の感染で生じる。 (9)○
(10)○手足口病の原因ウイルスはコクサッキーA１６、エンテロウイルス７１が重要。
４）以下の文章で正しいものには○、誤りには×をつけなさい。（１５）
１、感染症の成り立ちには病原体、宿主、感染経路が重要であり、感染経路には空気感染、接触感染などがある。
２、発熱患者の中では感染症の占める比率が最も多いので、発熱したら検査より先にまず抗生物質の投与を行うべきである。
３、黄色ブドウ球菌感染症では、抗生物質に耐性であるＭＲＳＡが問題であり、保菌者であればすぐに治療を行うべきである。
４、腸球菌は腸管内の常在菌の一つであるが、日和見感染症として、菌血症や心内膜炎などの重症感染症を引き起こすことがある。
５、髄膜炎菌による髄膜炎を疑う場合には採取した髄液は冷蔵して検査室に提出しなければならない。
６、腸管出血性大腸菌は旅行者下痢症の原因菌として知られ、赤痢様の症状を呈する。
７、腸チフスの症状として悪寒、発熱、比較的徐脈、下痢などがあるが、好酸球が消失するのも特徴である。
８、コレラは水様性下痢と嘔吐、それに伴う脱水が主症状であり、抗生物質は必ずしも必要ない。
９、Helicobacter pyloriはヒトの胃粘膜から分離され、胃・十二指腸潰瘍や胃癌の発症に関連すると考えられている。
１０、レジオネラ菌はクーリングタワーの水の中で増殖し、主として空気感染する。
１１、三日熱マラリアはマラリアの中でも重篤で、ヘモグロビン尿などの症状を呈する。
１２、アスペルギルスは呼吸器感染を起こしやすく、肺に空洞を形成しやすいのが治療上問題である。
１３、Pneumocystis cariniiによる感染症は日和見感染症の一つで、急速に進行する呼吸困難、著明な低酸素血症、両側肺門から肺野に広がるスリガラス様陰影が特徴とされる。
１４、クリプトスポリジウムは塩素に対して抵抗性で、上水施設に感染しやすいためにアウトブ
レイクを起こすことがある。
１５、サルモネラによる食中毒は、海産物が原因であることが多い。
（解答）
１、○ ２、×薬剤感受性を考慮した抗菌薬の選択を。
３、×常在菌として検出されることもあり、保菌者全員が治療対象ではない。易感染宿主で重要。
４、○ ５、×髄膜炎が疑われれば３５〜３７℃で保存する。
６、○しかし、旅行者下痢として多いのは、腸管毒素原性大腸菌（ＥＴＥＣ）。
７、○腸チフスの三主徴は比較的徐脈、バラ疹、肝脾腫。８、○ ９、○ １０、○
１１、×熱帯熱マラリアが最重篤。１２、○ １３、○ １４、○ １５、×肉、卵、乳製品。
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