東北大学医学部　試験資料館

病理学�� / 肝臓

病理学��

病理学第二回小テスト 試験範囲：肝臓・移植病理、胆道・膵臓、膵臓１、内分泌２、造血器１、骨・軟部、造血器２、口腔 肝臓・移植病理

５． 肝硬変に伴う肝不全の場合に生じやすい病態を以下の単語群から選び（最大4個）、どのような機序で生じるのか簡潔に記しなさい。

【単語群：ばち状指、女性化乳房、樽状胸、黄疸、高アルブミン血症、食道静脈瘤破裂、中心性肥満、高ヘモグロビン血症、イチゴ状血管腫、出血傾向、代謝性アルカローシス】
（2005年病理学　小テスト１−５） †

解答： 女性化乳房、黄疸、出血傾向 女性化乳房・・・肝臓でエストロゲン代謝障害が起こり、その結果として高エストロゲン血症となるため。（ロビンスP.７４５）

黄疸・・・胆汁の生産が障害され、ビリルビンが全身性に貯留したため。（ロビンスP.７４０）

出血傾向・・・肝臓の血液凝固因子（�供↓察↓宗↓勝△砲�なっとうと覚える）障害によって、血液凝固障害が起こるため。（ロビンスP.７４５）

　解説 　肝不全の臨床症状は、

  1. 黄疸
  2. 低アルブミン血症・・・肝臓におけるアルブミンの産生分泌異常
  3. 高アンモニア血症・・・肝臓の尿素回路不全
  4. 高エストロゲン血症・・・肝臓におけるエストロゲンの代謝障害
  5. 限局性の血管拡張による手掌紅斑、くも状血管腫・・・高エストロゲン血症
  6. 性腺機能低下、女性化乳房・・・高エストロゲン血症による（男性のみ）
  7. 出血傾向（消化管出血）・・・肝臓の血液凝固因子（�供き察き宗き召砲�なっとう）産生障害による血液凝固障害
  • 黄疸の病態生理（シンプル生化学より） 　通常、老廃赤血球は細網内皮系に取り込まれヘムとグロビンに分解される。
    • 肝臓の肝細胞
    • 腎尿細管上皮細胞　　　これら二つで処理されるのは病的（？） ヘム→ビリベルジン（ほかに鉄イオン、CO）→ビリルビンへと分解される。そして、ビリルビンは胆汁へ。 　ヘムからビリベルジンに分解されるときは、ヘムオキシゲナーゼ（ミクロソームに存在するモノオキシゲナーゼ） によって分解される。ビリベルジンは緑色である。 　ビリベルジンからビリルビンに分解されるとき、細胞質に存在するビリベルジンレダクターゼによって分解されえる。ビリルビンは黄色である。

　細網内皮細胞で作られたビリルビン（非抱合型）は、肝細胞へはいると、グルクロン酸抱合をうけ、ジグルクロニド（diglucuronide）になる。ジグルクロニドは、ATP依存の輸送機構を経て胆管に抱合型ビリルビンとして入る。胆管から小腸へ移動し、そこで腸内細菌がグルクロン酸抱合を外し、遊離ビリルビン、メソビリルビン、ウロビリノーゲンurobilinogen(無色)となって、腸管から吸収される。

  1. 腸肝循環腸管から肝臓へ戻り、再び胆管へ移動するもの。
  2. 血流中からさらに尿中で酸化され、黄色のウロビリン体となって尿中へ排泄されるもの。
  3. 腸管でさらに還元され、ステルコビリノーゲンstercobilinogenとなって糞便へ、空気中で容易に酸化されステルコビリンになるもの。（便の色調はこれによる）

１） 肝硬変に随伴する症状は多様かつ全身にわたる。以下は肝硬変の患者に観察されやすい症状であるが、これらについて成因と考えられる病態を簡潔に記載しなさい（「肝不全のため」は不可）。
１．メドゥーサの頭（腹壁静脈怒張）
２．女性化乳房
３．皮膚掻痒症
４．吐血
５．昏睡
（２００５年病理学　再試験１） †

解答

1、メドゥーサの頭（腹壁静脈怒張）・・・
門脈圧亢進によって、門脈大循環短絡すなわち門脈系の圧が亢進している状態では、大循環系と毛細血管床を形成している場所で短絡が起こりうるため。（腹壁静脈の側副血行路の怒張）
２、女性化乳房・・・
肝臓でのエストロゲン代謝障害による、高エストロゲン状態　男性限定
３、皮膚掻痒症状・・・
肝臓での血球成分の分解障害によって、顆粒球のうち、好塩基球が増加する。好塩基球から放出されるヒスタミンによって、皮膚の耐え難いかゆみがおこるため。
４、吐血・・・
肝臓の血液凝固成分合成・分泌障害（�供↓察↓宗↓召砲�なっとう）によって、血液凝固異常が起こり、大量の消化管出血の原因となるため。
５、昏睡・・・
肝性脳症　中枢神経系および神経−筋肉の代謝異常
  1. 肝細胞機能の著しい喪失
  2. 慢性に侵された肝臓周囲に生じる血流短絡 これら二つの生理的異常である。
    急性期では血中アンモニア値の上昇によって、神経機能が傷害され、広範な脳浮腫が起こる。
    慢性期では脳内のアミノ酸代謝に多くの病的変化がおこり、神経伝達機構が障害される。

３）次の設問にあてはまるもっとも適当な単語を入れなさい。英語の場合はフルネームで書くこと。なお、異なる番号の解答欄には同じ単語が何回入ってもかまわない。 †

肝臓に発生する上皮性悪性腫瘍のうち、原発性と転移性では（1）の頻度がより高い事が知られている。原発性の癌腫は、由来となる細胞の種類によって主に（2）と（3）の2つの組織型に分けることができる（いずれも肝臓腫瘍に特有の名称である）。（2）は肝炎ウイルス感染や肝硬変症との関係が深い。組織学的には索状構造をとることが多いが、偽腺管構造を示すこともあり、この偽腺腔内には（4）の産生を認める。（3）は通常型の腺癌の形態をとることが多く、腺腔内に粘液を産生する。特定の成因が見あたらない症例が多いが、一部の症例では肝内結石、先天性胆道拡張症、肝吸虫症、トロトラスト、等の関与があることが知られている。解答（2）（3）のうちで発生頻度がより高い組織型は（5）である。また、解答（2）（3）のうち、より血管内に進展しやすく、進行例では門脈枝内や肝静脈枝内に腫瘍塞栓を作りやすいのは（6）である。転移性肝臓癌の由来となる原発巣は多くの臓器にわたるが、その中で原発巣から直接（注：一旦他の臓器に転移した後にそこから二次的に肝臓に転移するような場合を除く）、経門脈的に転移を起こしやすい原発臓器としては（7）（8）（9）などがある。肝臓に発生する非上皮性腫瘍の例として（10）（11）がある。]

解答 １、 転移性　２、肝細胞癌　３、胆管細胞癌　４、AFP alpha-fetoprotein（胆汁？) ５、肝細胞癌　６、肝細胞癌、７、胃　８、十二指腸　９、結腸　１０、血管腫　１１、血管肉腫

解説　シンプル病理学P196〜198

  • 肝臓は血行性転移の代表的な標的臓器である。
  • 悪性腫瘍は、１、体腔内の播腫seeding ２、リンパ行性転移lymphatic spread ３、血行性転移hematogenous spread によって広がる。
    • リンパ行性転移は癌種に、血行性転移は肉腫に特徴的といわれている。（例外あり）
    • リンパ行性転移は、主要の占拠部位のリンパ管流出経路にそって見られる。
    • 血行性転移は、肉腫に特徴的だが、癌腫にも起こる。
    • 肝や肺では、二次性転移巣が高頻度に形成される。 なぜなら、
    1. 門脈域のすべての血流が肝へ
    2. すべての大静脈の血流が肺へ 流れていくためである。
  • 癌腫と肉腫
    • 肉腫・・・間葉組織mesenchymal tissue由来の悪性腫瘍
    • 癌腫・・・上皮細胞由来の悪性腫瘍 これらは、悪性腫瘍である。 悪性腫瘍と良性腫瘍の違いは、１、分化と退形成　２、増殖速度　３、局所浸潤　４、転移　である。

４）20才女性、約一週間前からの感冒様症状と全身倦怠感、黄疸を主訴に来院した。入院時現症：身長158 cm、体重42 kg、やや意味不明な言動が見られる。家人を含めた問診では、生来健康で、病院にかかったことはなく、最近海外渡航をしていた、性的パートナーはいない、半年ほど各種ダイエットに凝っていた、などの情報が得られた。患者さんは医師団の集中治療のかいなく約5週間後に永眠された。 図は剖検時のある臓器の顕微鏡写真である。これより以下の問いに答えなさい。
１）臓器名を答えよ。
２）病理組織所見を一語で記載せよ。
３）この患者さんについて次の２つの状況について病因、病態を想定し、簡潔に述べなさい。
a）何らかの感染症が確認された場合
b）感染症の確証が得られなかった場合 †

（２００４年病理学　小テスト１　３，４）

解答 １、 肝臓

２、 肝広汎壊死

３、 肝広汎壊死とは、劇症性肝炎を病理組織学的に述べたものである。
a)病名：ウィルス性肝炎（B型肝炎ウィルスなど） 病態：小葉内肝細胞の完全な壊死が見られ、虚脱した細網線維と門脈域を残すのみ。炎症細胞浸潤はほとんどないこともある。

b)病名：自己免疫性肝炎 組織学的所見は慢性ウィルス性肝炎と区別がつかない。典型的には免疫抑制剤に劇的な反応を示す。

病態
自己抗体の種類により三型に分けられる。
  1. 抗核抗体と平滑筋抗体のひとつまたは両方存在
  2. 肝・腎の１型ミクロソームに対する抗体
  3. 可溶性の肝臓抗原に対する抗体

疾患の特徴として、

  1. 女性に多い。
  2. ウィルス感染の血清学的マーカーが陰性　
  3. 血清IgG値の上昇
  4. ８０％の症例で自己抗体が高力価。
  5. HLA−B８、HLARw3との関連がある。
  6. ほかの自己免疫疾患との合併が６０％に見られる。 なんか違うような気がする。というか絶対に違う。確信がある。 　　　

1.　肝臓腫瘍について以下の文章が正しければ○をつけなさい。誤っている場合は×をつけ、さらに下線部分を修正して正しい文章に直しなさい。 †

１）肝臓に発生する悪性腫瘍のうち、転移性肝癌の頻度は原発性肝癌に比して高い。~ ２）肝細胞癌の成因には様々なものが知られているが、最近ではA型肝炎の頻度が増加傾向し最大の原因のひとつとなった。
３）肝細胞癌の約10％には背景に肝硬変症を伴っている。
４）肝細胞癌と胆管細胞癌では、肝細胞癌の頻度がより高い。
５）肝細胞癌は、病理組織学的に索状や偽腺管状の構造をとる。
６）胆管細胞癌は経門脈性をはじめとして血行性に広がりやすい。
７）胃癌や膵臓癌は、血行性に、主に経門脈性に肝転移をきたす。
（２００３年病理学再試験１）

解答１、○　２、×→B型かC型　　3、×→85％　　4、○　　５、○　　６、×→肝細胞癌　７、○


2. 59才男性（職業：大学教授）が腹部の著明な膨満、眼球結膜の黄染を訴えて来院した。既往歴として10代に交通事故で約3ヶ月にわたる入院歴および手術歴があるが詳細は不明。その他の既往歴は特にない。また集団検診なども一切受けていなかった。
この方はその後治療を拒否、原疾患と関係の深いエピソードにより約半年後に急死された。その時の剖検時の一臓器の肉眼像を図１，ミクロ像(Elastica-Masson 染色) を図２に示す。

問１）剖検時のこの臓器の状態を述べよ。
問２）初回受診時、外来において腹部膨満、眼球結膜黄染以外にも本疾患に関連した複数の所見が視診により認められた。観察された可能性が高い所見を３種類以上述べよ。
問３）交通事故の既往の際、本疾患に重要な因果関係を有するエピソードがあったと考えられる。理由を述べ、そのエピソードを推定せよ。
問４）急死された際にある症状が認められた。最も可能性の高い症状を以下から一つ選択せよ。
a)強い胸部痛
b)腹部板状硬
c)大量吐血
d)強い頭痛と嘔吐
f)呼吸困難と強い肺雑音
問5) 問4 の症状と原疾患との因果関係を解説せよ。

番外編問題) 図に記されている臓器は何か？（問１〜5に自信のある者は解答せずとも可）
（２００２年病理学　中間試験２） †

解答ロビンスP.７４６

問１、 肝硬変

問２、 肝硬変の死因は、１、進行性の肝不全、２、門脈圧亢進症に関連した合併症、３、肝細胞癌である。

肝不全では、１、黄疸、２、低アルブミン血症（肝臓におけるアルブミンの産生・分泌異常）３、高アンモニア血症（肝臓の尿素回路の不全）、４、肝性口臭（メチオニン（硫酸基を含む）から腸内細菌が合成したメルカプタンという物質と、腸管からの血流が門脈系から大循環系に短絡する（門脈大循環短絡）ことによる臭気である。）５、高エストロゲン血症（肝臓におけるエストロゲンの代謝不全）、６、出血傾向・消化管出血（肝臓の血液凝固因子合成（�供↓察↓宗↓召砲�なっとう）障害によって、血液凝固異常が起こるため）

問３、輸血用の血液がB型肝炎ウィルスまたはC型肝炎ウィルスに感染しており、輸血の際感染したものの発症せず肝炎ウィルスのキャリアとなり、数十年経過し慢性肝炎から肝硬変に移行した。

問４、大量吐血

問５、血液凝固因子の産生障害（�供↓察↓宗↓召砲�なっとう）による。

11. 以下に述べる患者の病歴についての文章を読み設問に答えよ。解答は簡潔に記載すること。

1965年夏。患者Ｘ、35才男性（職業：大学医学部病理学講座助手）が全身倦怠感、発熱と軽い構語障害で来院した。特記すべき既往歴はないが、来院約２週間前、ある肝疾患で死亡した患者Ｙの病理解剖中に誤って自分の左手に切り傷を負っていた。その後、患者Ｘは集中治療を受けたが約１ヶ月後に死亡した。

問１　次の２枚の図（11Ａ、11Ｂ）は上記の患者Ｘ、Ｙの肝のマクロ写真である。重量は一方が870g、他方が1980g であった。２人の肝病変を推測し、11Ａ、11Ｂのいずれが患者Ｘ、Ｙに相当するか推測しなさい。また重量も推測しなさい。

図11Ａ：患者（　　）、重量（　　　）g
図11Ｂ：患者（　　）、重量（　　　）g
問２　図11Ａ，図11Ｂで予想される顕微鏡所見をそれぞれ述べよ。
†

問３　患者Ｘの構語障害はいかなる病態に起因する可能性が高いか。
問４　現在の東北大学医学部附属病院では、患者Ｘに起こったような episode が発生する可能性は低いと考えられる。そのことを踏まえて患者Ｘに起こった episode について解説を試みなさい。
（２００２年病理学　再試験１１） 解答

問１：B・患者Y・・・1980グラム　　A・患者X・・・870グラム

問２：　ロビンス病理学の写真では、肝広汎壊死は胆汁によって全体的に緑色を呈している。肝硬変でも胆汁色を呈することはある？

A・・・肝広汎壊死である。（すなわち、劇症肝不全）小葉内肝細胞の完全な壊死が見られ、虚脱した細網線維と門脈域を残すのみとなっている。炎症細胞浸潤はほとんどないこともある。
B・・・慢性肝炎の進行による肝硬変。大結節性である。(macronodular　cirrhea)。 　以下、ロビンス病理学から肝硬変の終末像。P.746。
１、 架橋上の繊維性中隔が繊細な線維索状物として、あるいは多くの肝小葉を置き換えるようにしてな幅広い繊維性瘢痕の形で見られる。
２、 繊維性中隔でとりかこまれた肝細胞の再生によって、再生結節が出来る。その大きさは直径３ｍｍ以下（小結節）、直径数センチメートル（大結節）までさまざまである。
３、 肝臓全体に小葉構造の破綻が見られる。

問３、肝性脳症・・・ごく軽度の行動異常から著明な意識混濁や昏迷、深昏睡や死に至るまでのさまざまの程度の意識障害を呈する。肝性脳症は、中枢神経系および神経−筋系の代謝異常であると考えられている。 　急性期には、血中アンモニア値の上昇、慢性期では神経伝達機構の障害が起こる。

解答４、肝疾患で死亡した患者Yの病理解剖中に左手を傷つけたとき、患者Xの体内に患者YからB型肝炎ウィルスが侵入した。患者YはB型肝炎ウィルスによって劇症性肝炎を起こした。しかし、現在では医療従事者にはワクチンの接種が義務付けられているため、このようなことは起こりえない。

10.　（１）〜（6）を適当な語句でうめ、問に答えなさい。
原発性肝癌は大きく分けて2種類があり、ひとつは肝細胞癌であり、他は（１）である。
我が国では、肝細胞癌が圧倒的に多く（ア）、発生頻度の比、肝細胞癌／（１）は約（２）である。肝細胞癌に特徴的なことは、90%以上の症例で（３）を伴っていることである。（３）によって、臨床的に静脈系の側副血行路の鬱血を伴う（４）が起こる。

問１　下線（ア）は何故か、理由を述べよ。
問２　（３）で結節の直径が（５）mm以下のものをmicronodular型と定義している。macronodularに比べて発生過程が異なるためと考えられる。（A）micronodularになる条件を記せ。
欧米ではmicronodular型の代表とされる（６）が原因である頻度が我が国よりも高い。（６）性（３）では肉眼的に結節が黄色である場合が多い。（B）黄色結節はどのような病態臓器構築研究分野を反映しているかを記せ。
問３　（３）によって（４）の病態が起こる原因は何故か。また、（４）で臨床的に認められる症候を４つ記せ。
問４　肝細胞癌では外科的に摘除せず、肝動脈に塞栓を形成させることによる治療法がある。何故この方法が有効なのか、肝の特性と血行動態から説明せよ。
（２００１年病理学　中間試験１０） †

解答１、胆管細胞癌　

２、？　

３、肝硬変　

４、門脈圧亢進症　

問２　５、３　　６、？ A、形成中の線維隔壁は狭く、門脈域と門脈域を結ぶものはほかと中心静脈から類洞壁を経て門脈域に達するものもある。この中に閉じ込められた肝細胞の再生によって、小型の大きさのそろった結節が形成される。
（ロビンスP,７６４）

B、黄色結節？聞いてない・・・ああ、授業でやったのか。

問３、類洞のレベルにおいて門脈血流抵抗が増加すること、中心静脈がその周囲の繊維化と圧排性に肥大する再生結節とに圧迫されること、などによって起こる。肝動脈系と門脈圧の吻合が起こることも、血流が動脈系（高圧系）から門脈系（低圧系）に流入することによって圧の増加を助長する。

問４：肝臓の血行動態？

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